Слабое звено
Не так давно мне пришлось побывать в поликлинике № 81 Северного административного округа столицы. На двери при входе висело объявление, вызвавшее полное недоумение. Оказывается, поликлинике требуются участковые врачи, невролог, офтальмолог, подростковый врач и другие специалисты. О том, что с медицинскими кадрами проблема, известно не первый день, но чтобы отсутствовали многие основные специалисты, это уже нонсенс. Так что же происходит с нашим амбулаторно-поликлиническим звеном? Об этом мы беседуем с заместителем руководителя Департамента организации и развития медицинской помощи населению Минздрава России Екатериной КАКОРИНОЙ.
- Екатерина Петровна, уже не первый год говорится о реформах в первичном звене здравоохранения, необходимости активизировать его работу. Казалось бы, наизусть знаем, что делать, а перемен, особенно в глубинке, не происходит. Как можно охарактеризовать современное состояние этой службы?
- В стране сейчас действует более 17 тыс. амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) всех уровней. На селе их 9780, то есть более 50%. Это важнейший сектор здравоохранения. Но, к сожалению, современная поликлиника не отвечает всем тем требованиям, которые предъявляются к ней. В результате неполноценное обследование здесь получают 16,3% пациентов, неполноценное лечение -15%, в стационаре не подтверждается диагноз у 11,2%, а ведь именно первичное звено должно охранять и быть ответственным за здоровье населения. Да, в поликлиниках со специалистами туго. К тому же они обслуживают лиц старшего возраста. Не случайно когда-то даже шли разговоры, чтобы превратить амбулаторно-поликлинические учреждения в геронтологические центры. Может, в этом есть определенный резон.
Особенно трудно сегодня получить помощь лицам трудоспособного возраста. Это обусловлено наличием очередей в поликлинике, закрытием ряда медико-санитарных частей приватизированных предприятий. Число МСЧ системы Минздрава России за 10 лет уменьшилось в 4,5 раза. К сожалению, нужно признать, что не все работодатели в должной мере заботятся о состоянии здоровья своих подчиненных. Практически повсеместно закрыты санатории-профилактории, на многих предприятиях ликвидированы отделы производственной профилактики, здравпункты.
Одним из основных направлений работы поликлиники является профилактическая деятельность, но в полном объеме она не осуществляется. Вот факты. У нас ежегодно более 800 тыс. страдающих гипертонической болезнью лежат в стационарах в среднем по 14 дней, в цивилизованных странах - не более 5-7 дней. Вывод один: ими следует заниматься первичной сети. Да и населению тоже пора стать ответственным за свое здоровье. Сейчас появилось немало людей, которые это осознают, потому что если ты здоров, то у тебя есть работа, возможность содержать семью. Но такие люди идут в платные службы здравоохранения. И снова встает вопрос: для кого наши поликлиники?
- Значит, наши поликлиники - это вчерашний день медицины, "карета прошлого".
- На словах мы говорим о приоритете АПП, в действительности финансовое, материально-техническое, кадровое обеспечение учреждений остается низким. В 2002 г. расходы на них составили 26,4%. Из этой суммы финансирование участковой службы - 10%. А ведь амбулаторно-поликлиническое звено призвано оказывать основную часть помощи, и до 80% всех случаев должны заканчиваться на этом этапе. Все это знают, а в действительности так не происходит.
В прошлом году число посещений на одного жителя в АПУ составило 9,6: для сельского 4,6, а для городского - 11,7. Но эти цифры явно завышены. Реальные - в первом случае 3, во втором не более 6. Во многих территориях единица оплаты врачебной помощи - посещения. Понятно, что это стимул. Вот и стали считать посещением даже то, что не относится к этой категории. А важно не наращивать число посещений, а повышать качество оказания медпомощи. Если участковый врач станет фондодержателем и будет расплачиваться со стационаром за консультации узких специалистов из своего кармана, он будет заинтересован повысить профессионализм, улучшить качество работы, тогда у нас, может, что-то и изменится. Сейчас переходим на госзаказ, когда такая практика станет повседневной и объемы оказания бесплатной для граждан медпомощи вместе с государственными финансовыми ресурсами доведет до каждого лечебного учреждения и врача. В частности, для первичной территориальной службы будет проводиться подушевое финансирование каждого прикрепленного гражданина.
Ситуация с сельскими жителями еще сложнее, поскольку помощь к ним во многих территориях не приближена. Чтобы добраться до лечебного учреждения, людям нужны деньги, а где их взять? Хорошую инициативу проявили в Алтайском крае. Там для сельчан выделили средства на бесплатный проезд до ЛПУ.
К слову, и система врача общей практики развивается медленно. В России их всего 2200, и те сосредоточены в основном в Самарской области - 30%, остальные 88 территорий имеют от 1 до 10 таких докторов. В Самаре это сделали приоритетом, территория стала своеобразным полигоном для подготовки семейного врача. Но и ждать, пока он придет в первичное звено, нет смысла. Нужны разнообразные стимулы.
- Что вы имеете в виду?
- Например, внедрение стационарозамещающих технологий в поликлиниках. Хотя они получили развитие и явны положительные тенденции, но все же используются не в полной мере. В прошлом году стационары дневного пребывания функционировали в 54% ЛПУ. Число мест - 154 тыс., это на 32% больше, чем в 2001 г.
Сегодня много спорят о дневных стационарах (ДС) при больницах и поликлиниках. По данным отчетов, пациентов преимущественно направляют в ДС при поликлиниках, в больничные учреждения - в 2 раза реже. К сожалению, сегодня врачи не вооружены стандартами показаний направлений в дневные стационары, нет и критериев "законченного случая госпитализации" в круглосуточных стационарах, где внедрены стационарозамещающие технологии. Сотрудники Минздрава России сейчас активно разрабатывают документы по организации и деятельности ДС. Нужно активнее освобождать койки в стационаре, а средства использовать в деятельности поликлиник, койки в больницах все равно пустуют, не говоря уже о праздничных и выходных днях. Дневной стационар в поликлинике - это тоже стационар, и работать он должен минимум в две смены, койко-место там тоже не должно простаивать.
Пути решить проблему есть. Сейчас разрабатывается программа, где данные вопросы должны быть четко прописаны. Начиная реформировать поликлиническое звено, прежде всего предстоит заняться стационарами, в которых лечить лишь тех, кому показано круглосуточное пребывание на койке. Пора кончать с практикой, когда до 30%, а кое-где и до 50% госпитализаций не обоснованы, ответ " койка же не должна пустовать" не доказательство. МЗ РФ предстоит работать с ведомствами и действовать более решительно.
- Особую привлекательность среди новых технологий имеет хирургический стационар одного дня при поликлиниках. Но почему их так мало?
- Прежде всего, его непросто оборудовать. Надо выделить свободное помещение, а таковых в типовых, построенных много лет назад зданиях, найти непросто. Кроме того, такому хирургу надо платить соответствующую зарплату, хотя бы приближенную к специалисту стационара. Безусловно, при этом врачам следует постоянно повышать свой профессиональный уровень, нужны квалифицированные кадры.
- Сколько бы недостатков ни нашлось у поликлиник, надо отметить, что здесь появляется новое оборудование, современные технологии, идет компьютеризация рабочих мест врача, внедряются платные услуги.
- Беда в том, что у нас принижена роль участкового врача - главной фигуры поликлиники. Рост числа занятых врачебных должностей идет за счет роста числа врачей специализированных служб, которые, по сути, подменяют деятельность участковых. Академик РАМН М.Пальцев как-то высказал мнение, что ни в одной стране мира нет такой специализации, как у нас. У нас более 80 медицинских специальностей, в США их - 49, Германии - 24, Великобритании - 16, но мы тем не менее продолжаем их наращивать, все более и более детализировать врачебную деятельность. Студенты обучаются по огромному количеству дисциплин. Если в 1913 г. их было 30, то в 1995 г. студенты обучались на 54 кафедрах и курсах. Академик считает, что это очевидное следствие вряд ли правильных лозунгов - формирования специалиста уже на студенческой скамье.
Я не сторонница выделения отдельных специальностей, многие их функции мог бы взять на себя участковый врач. Не потому ли он не стал координатором лечебно-профилактической работы на своем участке, ответственным за своего пациента и фактически не несет ответственности за качество и объем оказываемой помощи. До 40-50% первичных пациентов участковый доктор направляет к узким специалистам, в то время как за рубежом эта цифра составляет 5-10%. Давайте вспомним, как встречали земского врача в России. Ему предоставляли дом, полное содержание, транспорт. Это был очень уважаемый человек. В наше время доктору платят мало, объем его работы постоянно растет, жилье ему не предоставляют, и в итоге выпускники медвузов не заинтересованы работать участковыми врачами. Сейчас здесь заняты в основном люди пенсионного возраста - до 60%. Все стремятся попасть в стационар. Здесь больше возможностей для усовершенствования, самореализации и материального достатка. Выход ясен - надо воспитывать общество, люди должны понимать, что без участкового врача им просто не выжить. Кстати, вы знаете своего участкового терапевта?
- Нет. Да они меняются, как перчатки. К тому же врачи так безразличны к нам, для них главное - дать направление на массу исследований и поскорее отделаться.
- Вот-вот. В амбулаторно-поликлинической службе специализация приобрела огромные масштабы. Это ведет к фрагментации оказания медпомощи, утрате ответственности за здоровье населения. Если бы доктор расплачивался с другими специалистами за консультации, то подумал бы, выгодно ему это или нет. Он стал бы повышать свой профессиональный уровень, учился бы. А мы, начиная со студенческой скамьи, уже принижаем роль участкового терапевта. Вот хирург, кардиолог - это класс, а кто скажет такие слова об участковом докторе? А надо говорить.
- Но разговор о дефиците врачебных кадров в АПУ ведется несколько лет. Твердим, что пора вернуться к системе распределения специалистов, чтобы они выполняли свой долг там, где требуется. Разговоры о правах человека в данном случае надуманны: ведь учатся студенты на наши деньги - деньги налогоплательщиков. Почему их права защищены, а всего населения нет?
- Наше министерство в какой-то мере тоже видит именно такой выход из сложившейся ситуации. Но есть и другие пути. Во многих территориях с молодыми специалистами заключаются контракты, предприятия, сельские администрации стараются направлять на учебу местных жителей, оплачивают ее, чтобы они возвращались в родные места. Но сегодня нередка и такая ситуация: молодым врачам предоставляются и работа, и жилье, особенно на селе, а они не едут туда. Хороший пример - Ханты-Мансийский автономный округ. Здесь открыто национальное медучилище, абитуриентов подбирают среди коренного населения, обучают их.
Сегодня в условиях рыночной экономики врачи, медицинские сестры первичного звена менее всех вовлечены в систему платных услуг, а это тоже мощный стимул для решения кадровой проблемы.
- Тенденция замещения бесплатной медпомощи в ЛПУ платной почти не коснулась амбулаторно-поликлинического звена. Врачи здесь как бы вне системы таких услуг. Любой главный врач больницы знает, что реальные деньги приносит стационар, а любой главный врач поликлиники - что заработать можно только на узких специалистах. И причина та же - низкий престиж участкового врача в обществе. Руководитель АПУ понимает, что для этого надо развивать диагностическую базу, но где взять деньги, какие платные услуги здесь окажутся востребованными? Можно, конечно, предложить физиопроцедуры, массаж, ароматерапию.
- Но в любой поликлинике есть прекрасные залы для лечебной физкультуры, которые по субботам и воскресеньям всегда на замке. Кое-где сумели оборудовать комнаты для релаксации, "соляные пещеры", которые эффективны для лечения легочных больных. Есть масса возможностей. Но наши огромные здания поликлиник "отдыхают", и именно тогда, когда у населения есть возможность заняться своим здоровьем. Эти услуги можно сделать платными. Специалисты, которые хотят заработать, могли бы воспользоваться такой возможностью.
- Здесь нужны инициатива, смелость руководителя, а ее, видимо, нашим главным врачам не хватает.
- Недавно мне удалось побывать в Орловской области, где сохранили от прежнего времени опыт работы выездных бригад, когда 5-7 специалистов бывают регулярно в сельских районах для проведения профосмотров, помощи людям. И такой опыт прекрасно себя зарекомендовал.
- Минздрав всячески поощряет выездные формы работы, предлагает их развивать. Ведь в каждой поликлинике не поставишь компьютерный томограф и суперсовременное оборудование. В таком случае можно создавать межрайонные медицинские центры. Они уже успешно работают на базе районных больниц в Воронежской области, Ханты-Мансийском автономном округе и на других территориях. Врачи выездных бригад не только ведут прием, их специалисты направляют пациентов на дальнейшие обследования. Хорошо зарекомендовали себя такие бригады в Саратовской области. Медицинские округа созданы в Московской области, которые специализируются в определенных формах медпомощи и обслуживают население нескольких близлежащих районов. Интересные программы в Вологодской области. Здесь на каждое ЛПУ составлен паспорт - сколько оно имеет единиц оборудования, какова его пропускная способность, сколько в наличии автотранспорта. Благодаря этому можно просчитать рентабельность данного оборудования и рационально его распределить, чтобы не было " в одном месте - густо, а в другом - пусто".
Проблемы, о которых мы говорим, не новые. Они были и вчера, и позавчера. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в стране принята еще в 1997 г. Она действует уже достаточное время, и в ней все прописано. Но вопросами надо активно заниматься, хотеть их решить. Сейчас в нашем Департаменте организации и развития медицинской помощи населению разрабатывается программа по реструктуризации сети. Надеемся, что она внесет соответствующие времени коррективы.
Беседу вела
Валентина ЗАЙЦЕВА.