РАК ПРОСТАТЫ: ОПТИМАЛЬНОЕ РЕШЕНИЕ
Знаковое событие для московской, да и для всей отечественной урологической практики происходит в ГКБ № 50, клинике урологии Московского государственного медико-стоматологического университета. Начинает работать Кабинет ранней диагностики заболеваний предстательной железы. Здесь бесплатно будут принимать всех москвичей со специфическими жалобами и для профилактического обследования (пока в столице лишь около 15% мужчин раз в год сдают кровь для определения простатспецифического антигена - ПСА). Кабинет станет важным звеном в цепи усилий нашего собеседника - заведующего кафедрой урологии МГМСУ, члена президиума Европейской школы урологов, доктора медицинских наук, профессора Дмитрия ПУШКАРЯ и его коллег, несколько лет осуществляющих программу ранней диагностики и лечения заболеваний предстательной железы.
- Дмитрий Юрьевич, оборудование, реагенты, применяемые при обследовании в только что открытом кабинете, недешевы. Как удалось добиться полностью бесплатного приема граждан?
- Мы горды тем, что с помощью правительства Москвы, Департамента здравоохранения столицы открыли этот очень важный кабинет, где ведут прием кандидаты медицинских наук, проводятся осмотр пациентов, урофлюорометрия (определение характера мочеиспускания), ультразвуковое исследование с определением количества остаточной мочи, определение уровня ПСА на импортных средах, при необходимости - биопсия простаты. И все это - на спонсорские деньги одной из крупнейших фармацевтических компаний. Чтобы полностью обеспечить потребность Москвы, таких кабинетов нужно еще два-три, но первый уже открыт, скрининг начат.
- Что говорят последние исследования причин и распространенности рака предстательной железы?
- Заболеваемость раком простаты иначе как эпидемией не назовешь. Она встречается у каждого 6-7-го мужчины. При этом у него серьезная "семейная история": если у папы был рак простаты, то у сына вероятность его возникновения во много раз, если заболевание было у старшего брата, то у младшего будет наверняка. Как сказал известный специалист Патрик Уолш (клиника Дж.Хопкинса в Балтиморе, США), "мир можно разделить на людей с предстательной железой и без предстательной железы" - столько уже сделано операций по ее удалению.
Причины возникновения рака предстательной железы на сегодняшний день не уточнены. С одной стороны, некоторые ученые связывают заболевание с чрезмерным употреблением животных жиров. С другой - американские и японские специалисты доказали, что регрессу опухолевых клеток способствуют лейкопины, содержащиеся в томате.
- Вы как-то сказали, что, если среди ночи разбудить Президента США, он вспомнит кроме своего имени еще и цифры ПСА...
- Думаю, что это так. После 45-50 лет мужчина должен знать эту цифру своего ежегодного обследования. Если она больше 4,0, то очень высок риск наличия рака простаты. В этом случае проводится биопсия предстательной железы, которая, вопреки неправильным представлениям, в норме должна быть безболезненной процедурой. С помощью специального стандартного кейса с 14 гнездами, в которые помещаются взятые в ходе биопсии кусочки ткани из различных участков железы, мы получаем точную картину локализации опухоли, настоящую карту заболевания. От этого зависят и метод лечения, и объем операции, и вообще возможность ее выполнить. При прорастании рака в семенные пузырьки, например, речь может идти только о лучевой и химиотерапии. Кстати, оценить состояние тканей пациентов нашей клиники помогает известный патоморфолог-гистолог профессор Георгий Франк из Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена, с которым мы сотрудничаем много лет, выпустили монографию, множество совместных публикаций.
Но для работы в нашем кабинете мало иметь современные диагностические возможности, здесь еще важно правильно общаться с пациентом, получить необходимую субъективную информацию от него и рассказать о предстоящих анализах, методах лечения.
- Каковы показания для радикального лечения?
- Если пациенту поставлен диагноз рака предстательной железы, необходимо как можно точно определить его стадию. Ранние стадии Т1, Т2, когда рак не выходит за пределы капсулы, подходит для радикальной простатэктомии, которая предусматривает удаление прежде всего лимфатических узлов и сосудов с обеих сторон (билатеральная лимфаденомэктомия) и удаление предстательной железы вместе с семенными пузырьками. Это большая и сложная операция, которая требует мастерства хирурга и специальной техники. В ее ходе нами используются наголовный шлем с автоматическим увеличением, различные металлические и пластиковые клипиры, электрохирургические генераторы, аспираторы и т. д. Многие инструменты одноразовые, самые совершенные на сегодняшний день, что позволяет добиться хороших функциональных результатов. И главное - пациент приходит к нам с раком предстательной железы, а уходит из клиники без него. У нас наибольший опыт этих операций в стране - несколько сот, мы выполняем их с 1993 года.
О том, что радикальная простатэктомия продолжает совершенствоваться и остается очень сложным вмешательством, говорит и тот факт, что раз в три месяца из собственных клиник в Канзасе и Калифорнии к нам приезжают Джон Коско и Александр Гершман, одни из ведущих американских специалистов. Мы проводим 5-6 полноценных операционных дней, и каждая операция отличается от предыдущей. Продолжаем набирать бесценный опыт совместных вмешательств. Благодаря пониманию ректора МГСМУ академика РАМН Николая Ющука, главного врача ГКБ № 50 Виктора Морозова, они оформлены как консультанты нашей кафедры, им созданы все условия для эффективной работы. Мы регулярно выступаем с совместными докладами в США, европейских странах. Сегодня уже можно говорить, что вопросы оперативной техники радикальной простатэктомии в целом решены. Знание и правильное соблюдение современных принципов скрининга, диагностики, техники операции и последующего наблюдения за пациентом переводят радикальную простатэктомию из разряда трудновыполнимых и "калечащих" операций в разряд стандартных вмешательств, не приводящих к какой-либо инвалидизации больного.
- Какова средняя продолжительность операции?
- Около двух часов. На сегодняшний день это оптимальный хирургический вариант. Например, лапароскопическая радикальная простатэктомия длится 5-6 часов. Но техника вмешательства постоянно совершенствуется, создаются новые зажимы, держатели, источники света. Это творческая операция.
- В вашей недавно изданной, отмеченной медалью Всероссийского выставочного центра монографии "Радикальная простатэктомия" большой раздел посвящен осложнениям при этой операции...
- Основное осложнение в ходе операции - кровотечение. Мы научились бороться с ним с помощью специальных инструментов, позволяющих видеть дорзальный венозный комплекс, являющийся основным источником массивных кровотечений. Есть у нас инструменты для работы в зоне нервно-васкулярного пучка, кровотечение из сосудов которого также может привести к серьезным последствиям.
В практике хирурга могут быть и повреждение стенки прямой кишки, запирательного нерва, уретры, несостоятельность уретровезикального анастомоза. Но самое нежелательное - неполное удаление тканей предстательной железы, поскольку нарушает основную идею операции. Избежать осложнений нам помогают тщательное выделение апикальной зоны простаты, задней ее поверхности, выполнение экспресс-биопсии из зоны разреза. Прибавьте сюда высококачественные катетеры, эффективный дренаж, профессиональную реанимационную поддержку, правильное медикаментозное лечение. Поэтому сегодня у нас не бывает неадекватной кровопотери, других серьезных осложнений. За все годы проведения радикальной простатэктомии в нашей клинике не было ни одного летального исхода. Всех пациентов мы выписали в удовлетворительном состоянии.
- А каковы функциональные результаты, последствия операции?
- Сегодня мы можем сказать, что в 40% случаев нам удается сохранить больным половую потенцию. Разумеется, она зависит от состояния, которое было до операции. Очень важно, что 95% наших пациентов после радикальной простатэктомии держат мочу - это очень важный показатель. Высокий результат может подтвердить и планирующийся футбольный матч пациентов, которые объединены в клуб перенесших эту операцию. Они без проблем выдержат оба тайма игры.
И клуб, и созданный кабинет с его компьютерным обеспечением призваны решить еще одну важную задачу - наблюдение за пациентами. Придя к нам однажды, человек остается в поле постоянного внимания, мы не теряем связей с ним и после проведенного лечения. Мы никогда не говорим пациенту неправду. И он, и его родственники получают полную информацию о заболевании, объеме обследования и лечения. Без доверия пациента специалист не сможет добиться высокого, полноценного результата.
- Существуют и другие методы лечения локализованного рака простаты - лучевая, брахи-, криотерапия, воздействие узкофокусным УЗ-облучением...
- Они сосредоточены в 2-3 клиниках страны, имеют небольшой опыт (в отличие от радикальной простатэктомии, проводящейся в течение почти 25 лет и имеющей хорошие отдаленные результаты). Кроме того, расходные материалы для ряда новых методик могут стоит до 7 тыс. долл. на одно вмешательство. Далеко не каждый пациент может себе это позволить. - Дмитрий Юрьевич, вы проводите и большую педагогическую работу...
- Дважды в год на нашей кафедре врачи России и стран СНГ проходят специальные курсы по радикальной простатэктомии, биопсии предстательной железы и т. д. Снято несколько учебных фильмов, выпущены ряд монографий, в том числе "Простатспецифический антиген. Гистоморфологическая характеристика рака предстательной железы" (совместно с профессорами Олегом Лораном и Георгием Франком), книга, посвященная вопросам биопсии предстательной железы.
Урологическая клиника на 200 коек, в штате которой более 70 врачей, способна выполнить очень большой объем работы. Мы занимаемся практически всей урологией: выполняем операции на почках, мочевом пузыре, предстательной железе (трансуретральную резекцию при аденоме предстательной железы и т. д.). Но центральное место в нашей работе отведено проводимой программе ранней диагностики и лечения заболеваний предстательной железы. Мы готовы к еще более широкому сотрудничеству с Департаментом здравоохранения Москвы, Минздравом России. Опыт, накопленный нашей клиникой, может помочь и всему московскому региону, и России. Настало время для создания центров, которые будут решать в полном объеме вопросы, связанные с очень распространенным заболеванием - раком предстательной железы. Все возможности для этого есть. Сегодня уже нет необходимости обращаться к специалистам Европы и США. Наши результаты ничуть не хуже - восстанавливается и функция нижних мочевых путей, восстанавливается и качество жизни.
Беседу вел Альберт ХИСАМОВ,
корр. "МГ".
Фото Александра ХУДАСОВА.