Тревожные депрессии

Актуальность проблемы аффективной патологии и прежде всего депрессий обусловлена рядом факторов: продолжающимся ростом распространенности депрессий, достигающей в популяции 10%, высоким риском хронификации состояний этого круга, их дезадаптирующим влиянием на социальное функционирование, трудоспособность и качество жизни, бременем экономических затрат и т.д.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что в структуре заболеваемости депрессиями преобладают атипичные формы, наблюдающиеся преимущественно в общемедицинской практике. Среди больных соматического профиля частота депрессий составляет 22-33% и превосходит такое распространенное заболевание, как артериальная гипертензия. В этой ситуации депрессия становится одним из условий, провоцирующих соматическую болезнь, утяжеляющих ее течение, осложняющих терапию. Однако, несмотря на указанные обстоятельства, именно в общемедицинской сети депрессии своевременно распознаются не более чем у половины больных, причем даже в этом случае лишь один пациент из десяти получает необходимую специализированную помощь.

Хотя гиподиагностика депрессий может быть связана с рядом причин, недостаточное выявление аффективных расстройств во многом зависит от врача общей практики, его квалификации (в частности, от владения техникой обследования страдающих депрессией, методами дифференциальной диагностики и т.д.) и возможностей сотрудничества с психиатрической службой. Специальное анкетирование врачей-интернистов показало, что они оценивают проблему депрессий как очень важную или важную (75% и 25% респондентов, соответственно) и вместе с тем подчеркивают сложность распознавания этого расстройства. Существенную роль играет установка врача, по инерции использующего такие, традиционные для общей медицины понятия, как астеноневротическое состояние, вегетососудистая или нейроциркуляторная дистония, диэнцефальный синдром.

Тревожные депрессии в клинике аффективной патологии занимают особое место, поскольку тревога выявляется у подавляющего большинства пациентов (96%). Сложности оценки взаимосвязи между депрессией и тревогой возникают уже на лингвистическом уровне при попытке разграничить каждое из этих понятий. Ни в "Толковом словаре живого великорусского языка" В.Даля (1881), ни в "Историко-этимологическом словаре современного русского языка" П.Черных (2001) слово "депрессия" не приводится. В качестве синонима используется "меланхолия", понимаемая в сугубо медицинском значении, причем "меланхолия - сиречь кручина" представляет собой "состояние длительной тоски или томительной тревоги". Иными словами, среди проявлений депрессии тоске и тревоге придается равное смысловое значение.

В психологии и психиатрии под тревогой понимают направленную в будущее отрицательную эмоцию, сопровождающуюся ощущением неопределенной угрозы. Тревога включает комплекс физиологических и психических изменений, возникающих в ожидании возможной опасности (реальной или воображаемой) и имеющих целью подготовить организм к реакции "борьбы или бегства". К ним относятся усиление активности адренергических структур, в том числе повышение тонуса симпатической нервной системы, повышение уровня сахара в крови, мышечного тонуса, артериального давления, учащение пульса, расширение зрачков, увеличение секреции кортизола, характерные изменения внимания, мышления и т.д. В том случае, если тревога беспредметна и выражается диффузным, неясным беспокойством, речь идет о генерализованной (витальной, "флоттирующей", свободно плавающей) тревоге, иногда ощущаемой физически как внутренняя дрожь, трепет, не находящие конкретных причин и объяснений.

Известно, что частота симптомов тревоги в структуре депрессивного синдрома распределяется следующим образом: беспредметное беспокойство вплоть до ажитации - 72%, психическая тревога - 62%, соматическая тревога - 42%. Не менее чем у 48-64% больных тревога выражается коморбидными депрессии обсессивно-фобическими расстройствами. В частности, сочетание большой депрессии и панического расстройства (повторные непредсказуемые приступы "животного ужаса" с массивной вегетативной симптоматикой) встречаются в 11 раз чаще случайно ожидаемого и регистрируются у 20% страдающих депрессиями, причем оба синдрома проявляются в более тяжелой форме.

Сложности, связанные с оценкой вклада тревоги в клиническую картину депрессии, получили отражение в современных классификациях психических расстройств, в частности в МКБ-Х, в которой аффективные и тревожные расстройства рассматриваются в качестве независимых диагностических категорий ("Аффективные (настроения) расстройства" - F3 и "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства" - F4). Несмотря на приводимое при выделении депрессивных расстройств указание о том, что "в некоторых случаях тревога, отчаяние и ажитация (окрашенное эмоцией страха возбуждение с потребностью в непрестанном движении) могут быть более выраженными, чем собственно депрессия", единственная диагностическая рубрика, позволяющая объединить депрессию с тревогой, - "Смешанное тревожное и депрессивное расстройство" (F41.2) отнесена к тревожным расстройствам. Эта рубрика в МКБ-Х используется для оценки состояний, в которых проявления тревоги и депрессии выражены незначительно и представлены относительно равномерно. Четкие диагностические критерии расстройства, наблюдающегося преимущественно в общемедицинской сети, в данной классификации отсутствуют. Приводится лишь общее определение, согласно которому состояние в этих случаях соответствует тревожной депрессии (легкой или нестойкой), характеризующейся сочетанием тревожных и депрессивных проявлений при наличии как минимум нескольких вегетативных симптомов (например, тремор, сердцебиение, абдоминальный дискомфорт). Смешанное тревожное и депрессивное расстройство диагностируется в случае относительного равновесия этих проявлений.

В более поздней классификации психических расстройств - DSM-IV (1994), действующей в США, среди исследовательских критериев смешанного тревожно-депрессивного расстройства, также помещаемого в диагностический класс "Тревожные расстройства", приводятся следующие характеристики.

Исследовательские критерии смешанного

тревожно-депрессивного расстройства

Персистирующее или периодически возникающее расстройство настроения с чертами дисфории длительностью не менее 1 месяца и выявлением четырех или более из следующих 10 симптомов:

затруднения концентрации внимания;

нарушения сна (затрудненное засыпание, сонливость или беспокойный, не приносящий отдыха сон);

чувство слабости или утраты энергии;

раздражительность;

беспокойство;

плаксивость;

склонность к чрезмерным опасениям;

ожидание худшего;

безнадежность (глубокий пессимизм в отношении будущего);

низкая самооценка или чувство собственной малоценности;

Расстройство сопровождается значительным клиническим дистрессом и/или нарушениями в социальной, профессиональной или других важных областях активности.

Очевидно, что и приведенная уточненная характеристика не исчерпывает весь круг депрессивных состояний, сопровождающихся тревогой.

На основе клинического подхода в ряде тревожных депрессий могут быть выделены состояния, формирующиеся двумя путями: путем генерализации и усиления признаков тревоги, приобретающих в клинической картине доминирующее положение (тревожная депрессия), и путем присоединения к депрессивной симптоматике относительно независимых психопатологических проявлений круга тревожных расстройств в собственном смысле слова (депрессия с навязчивостями, соматизированная, ипохондрическая депрессия).

Тревожная депрессия. Основные проявления, из которых складывается клиническая картина депрессии, - изменения аффекта, психической активности и соматического тонуса при преобладании тревоги приобретают характер возбуждения, замещающего присущую типичным депрессиям заторможенность.

Облик страдающего выраженной тревожной депрессией настолько характерен, что распознать расстройство не представляет особого труда: доминируют признаки беспричинного беспокойства, нервозности, взвинченности. Лицо бледное, с землистым оттенком, мимика страдальческая, с закусыванием губ, заламыванием рук; движения суетливые, речь ускоренная, многословная, с множеством жалоб, свидетельствующих о гиперактивности вегетативной нервной системы (обильное потоотделение, сердцебиение, боль в груди, чувство сухости во рту, абдоминальный дискомфорт), сон нарушен, с трудностями засыпания, частыми пробуждениями, кошмарными сновидениями, аппетит чаще снижен. Тревога и подавленность усиливаются при одной мысли о необходимости принять определенное решение, приступить к делу.

В одних случаях на первом плане внутреннее напряжение, дурные предчувствия, ожидание беды ("неясная угроза нависла в воздухе", "что-то должно произойти"), в других - опасения воображаемого или (что чаще) гипертрофированного в сознании больного, но реально угрожающего несчастья, неуверенность в завтрашнем дне, боязнь неожиданных, непредвиденных событий либо тревожные сомнения в своевременности или правомерности уже совершенных поступков, обоснованности сказанного, с множеством самоупреков.

Особую, "возрастную" окраску приобретают тревожные депрессии у пожилых людей: преобладают тревожные, тревожно-ипохондрические и тревожно-бредовые синдромы. Явления тревоги могут достигать степени ажитации с мучительными предчувствиями надвигающегося несчастья, тревожной вербигерацией (оханье, стоны причитания, однообразное многократное повторение коротких реплик или слов: "умираю" и т.п.) и выраженным двигательным возбуждением. Двигательное беспокойство может чередоваться с полной неподвижностью (тревожное оцепенение), когда только постоянное заламывание пальцев или кистей рук выдает отсутствие депрессивной заторможенности. В этих случаях повышается суицидальный риск.

По мере усиления тревоги объективно нейтральные события приобретают в сознании больного значимость надвигающейся неотвратимой катастрофы, что сопровождается "мукой ужаса" с растерянностью, чувством безысходности, неспособности найти позитивный выход из кажущихся неразрешимыми ситуаций. Такое обострение обычно развивается на фоне стойкой мучительной бессонницы и чаще происходит в рассветные часы, когда патологически измененный аффект достигает предельной остроты и может выражаться внезапным приступом исступленного отчаяния - меланхолическим раптусом, при котором самоубийство осуществляется по импульсивным механизмам.

Иногда больной решает, что ему предстоит уйти из жизни с близкими (чаще это дети, супруги). Мотивом такого расширенного суицида становится стремление уберечь их от страданий и позора, которые он, по его представлению, навлек на семью, спасти от мнимого преследования (ареста, тюремного заключения и т.д.). Этот мотив определяет суицидальное поведение при наиболее тяжелых депрессиях с бредом обвинения, уничтожения.

В картине тревожных депрессий позднего возраста может формироваться бред Котара (меланхолическая парафрения, меланхолический бред воображения, мегаломеланхолический бред) с идеями отрицания и громадности, распространяющимися на психическое (фантастический бред самообвинения, при котором пациент убежден, что ему за "невиданные грехи" предстоят "вечные мучения, каких еще не знало человечество") и телесное ("высох мозг", "спались легкие", "гниет кишечник").

Чаще наблюдается "застывающий" аффект тревоги с опасениями за свое здоровье и материальное благополучие в сочетании с симптоматикой, отражающей заострение преморбидных личностных черт (обидчивость, неуживчивость, нетерпимость - "ноющие", "жалующиеся" депрессии). Соответственно, содержание депрессии включает патологически преобразованные обыденные заботы (темы одиночества, ущерба, разорения, обнищания, тяжелой болезни).

Явлениям тревоги принадлежит значительная роль и в клинической картине депрессий, протекающих на непсихотическом (невротическом) уровне. Такие депрессии могут развиваться при участии неблагоприятных внешних воздействий. Интенсивность стресса большей частью невелика и немногим отличается от событий обыденной жизни (семейные или служебные неурядицы, материальные затруднения и т.п.), но субъективно значима. Существенная роль в ряду психогенных факторов принадлежит длительно существующим неразрешимым ситуациям, порождающим состояние фрустрации (хроническое заболевание ребенка, алкоголизм одного из супругов и связанные с этим постоянные конфликты), среди них - вынужденная эмоциональная изоляция (например, длительная разлука с близкими).

Значительная роль в формировании депрессии в подобных случаях принадлежит личностной уязвимости, предрасположенности к нервному срыву. С одной стороны, характерна выраженная лабильность настроения, сопровождающаяся аффективно окрашенными реакциями, с другой - ригидность, сдержанность, склонность к фиксации на отрицательных эмоциях. Такие люди легко приободряются, воодушевляются в связи с приятными событиями, но так же легко впадают в уныние, разочаровываются, зацикливаются на неудачах, неприятных жизненных коллизиях.

Депрессия больше звучит в высказываниях больных, не отражаясь существенным образом на их внешнем облике и поведении. По мере течения болезни пониженное настроение не приобретает свойства стойкой подавленности, а напротив, подвержено значительным колебаниям, амплитуда которых тесно связана с изменениями жизненных обстоятельств.

Тревога среди клинических проявлений таких депрессий варьирует по интенсивности. Наряду с подавленностью выступают расстройства сна (инициальная инсомния, прерывистый сон, раннее пробуждение), слезливость, раздражительность, жалобы на слабость, разбитость, снижение активности, жалость к себе, нередко сочетающаяся с тенденциями к обвинению окружающих.

Несмотря на непсихотический уровень, исход таких депрессий не всегда благоприятен. Существует риск хронификации состояния, когда остаточные проявления аффективных симптомокомплексов сказываются на производственной деятельности и частной жизни пациента.

Депрессия с навязчивостями (ананкастическая депрессия). В клинической картине доминируют явления когнитивной тревоги и обсессии (навязчивые мысли и представления), чаще всего производные от содержательного комплекса депрессии, отражающего основанные на чувстве виновности и упущенных возможностей идеи собственной малоценности, никчемности. Формирующиеся в подобных случаях обсессивно-фобические расстройства чаще всего представлены сомнениями в форме тревожных руминаций, выражающихся неуверенностью как в правильности поступков прошлого с поиском возможных просчетов и ошибок, так и тревожными опасениями за будущее с попытками заранее "просчитать" вероятные негативные последствия предстоящего решения. "Перемалывание" неотвязно возобновляющихся, идущих по кругу представлений одного и того же содержания, особенно в ситуации даже простейшего выбора, превращается в мучительный, не имеющий завершения процесс ("помешательство сомнений").

В рамках тревожных депрессий (особенно в тех случаях, когда они приходятся на послеродовый период) нередко впервые развиваются контрастные фобии и обсессии - опасения потери контроля над собой, возможности совершения аутодеструктивных, социально неприемлемых и криминальных действий. По мере нарастания тревоги и внутреннего напряжения возникает страх причинить себе или окружающим (чаще всего новорожденному) тяжелые или даже смертельные повреждения (выпрыгнуть в окно, ударить ножом). Сочетаясь с яркими образными представлениями и мыслями, противоречащими морально-этическим установкам, обсессии сопровождаются фобическим избеганием (отказ от использования предполагаемых орудий убийства или самоубийства, исключение обстоятельств, чреватых возможностью совершения противоправных действий) и защитными ритуалами.

Соматизированная депрессия. Для депрессий с преобладанием соматической тревоги (соматизированные депрессии, депрессии с явлениями невротической ипохондрии), характеризующейся особым сродством к телесной сфере, характерны "сверхбдительность" в отношении малейших отклонений в жизнедеятельности организма, сосредоточенность на любом соматическом неблагополучии, чувство угрозы собственному существованию. Стремясь проверить эти опасения, больные в первую очередь обращаются к врачам-интернистам. Такие депрессии протекают под соматическими масками, имитирующими патологию внутренних органов.

При преобладании расстройств автономной (вегетативной) нервной системы ("вегетативные депрессии") в качестве фасада аффективного расстройства выступают маски в форме вегетативных и эндокринных расстройств (синдром вегетососудистой дистонии, другие функциональные нарушения внутренних органов, например нейродермит или кожный зуд, анорексия или булимия, эректильная дисфункция, нарушения менструального цикла). Могут доминировать разнообразные алгии: цефалгии, кардиалгии абдоминалгии, фибромиалгии, невралгии (тройничного, лицевого нервов, межреберная невралгия, пояснично-крестцовый радикулит), спондилоалгии, псевдоревматические алгии (головные боли, невралгии различной локализации), гиперсомния ("сонливая депрессия"). Выделяют также агрипнический (прерывистый сон с неприятными сновидениями, раннее пробуждение с затрудненным, требующим волевого усилия, мучительным подъемом) и аноректический (утренняя тошнота, отсутствие аппетита и отвращение к пище, сопряженные с похуданием, запоры) варианты маскированной депрессии, когда она протекает с преобладанием нарушений биологического ритма.

Нередко проявления депрессии перекрываются симптоматикой органных неврозов (синдром гипервентиляции, кардионевроз - синдром да Коста, синдром раздраженной кишки и т.д.). Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы - кардиалгии, тахикардия, аритмии сердца, колебания АД, имитирующие симптоматику различных форм кардиологической патологии, в 20% случаев выступают не как самостоятельные психопатологические образования, а маскируют аффективные расстройства. Еще чаще наблюдаются функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (синдром раздраженной кишки) - гипомоторная дискинезия, запоры при отсутствии позывов на дефекацию, стойкие абдоминалгии в проекции толстой кишки. Синдром раздраженной кишки в 1/3 случаев является составной частью соматовегетативного комплекса депрессий (апатические, тоскливые депрессии).

В подобных случаях пациенты обычно не осознают психическую природу собственного расстройства и настаивают на многочисленных обследованиях, повторных консилиумах, предполагая, что страдают каким-то редким, нераспознанным телесным недугом. Вместе с тем при активном расспросе удается выявить признаки снижения инициативы, активности, интересов, подверженности состояния суточному ритму с улучшением к вечеру, когда не только уныние, усталость, неспособность сосредоточиться, но и чрезмерная фиксация на соматических симптомах на время отступают. Дополнительную информацию можно получить из анамнеза больного, подтверждающего сезонность соматизированных жалоб или перенесенную в прошлом клинически очерченную депрессию (например, состояние угнетенности с тревожными опасениями за ребенка в послеродовом периоде).

Депрессия с явлениями невротической ипохондрии. Подавленность в этих случаях сочетается с паническими атаками, агорафобией (страх открытых пространств, самостоятельного пользования общественным транспортом, ситуаций, затрудняющих возможность вернуться в "безопасное" место), тревожными опасениями за свое здоровье, ипохондрическими фобиями, многообразными телесными сенсациями и соматовегетативными расстройствами. Содержательный комплекс ипохондрических депрессий включает пессимистическое восприятие реальной или воображаемой соматической патологии и гипертрофированную оценку ее последствий. Доминируют представления об опасности (обычно преувеличенной) нарушения деятельности внутренних органов, которыми проявляется болезненный процесс, о его неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях, бесперспективности лечения.

На первом плане стоят страх смерти от внезапного сердечного приступа, страх возникновения или обострения опухолевого процесса или другого тяжелого заболевания, страх оказаться в ситуации, исключающей возможность медицинской помощи, а также явления обостренного самонаблюдения с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. Даже преходящие болевые ощущения или вегетативные дисфункции могут восприниматься как соматическая катастрофа, признак развивающихся метастазов и сопровождаются дурными предчувствиями.

Среди соматовегетативных проявлений преобладают нарушения сна (в особенности его непрерывности с "разорванным" сном во второй половине ночи и ранним пробуждением) с ухудшением самочувствия в утренние часы, чувством "несвежести" головы, головокружения, дурноты, а также расстройства аппетита и нарушения вазомоторики, сопровождающиеся обильными соматопсихическими жалобами (чувство соматического неблагополучия, стеснения и тяжести в груди, озноб, давление и пульсация в разных частях тела).

Лечение депрессий - сложный процесс, в котором наряду с общебиологическими воздействиями и медикаментами широко используются физио-, фито- и психотерапия с элементами психокоррекции, а также другие социореабилитационные воздействия, включая психообразовательную работу с активным вовлечением больного и его семьи.

Проводимая в комплексе с лекарственным лечением психотерапия (главным образом когнитивная, направленная на коррекцию депрессивного искажения мышления, нейтрализацию чувства беспомощности и безнадежности) наиболее эффективна и помогает снизить тревожность, отвлечь внимание от ипохондрических опасений, придать личностный смысл лечебному процессу.

Ведущее место в арсенале лечебных воздействий принадлежит психофармакотерапии с преимущественным использованием антидепрессантов (тимоаналептики).

Антидепрессанты - лекарственные средства, нормализующие патологически измененный депрессивный аффект, способствующие редукции обусловленных депрессией когнитивных, двигательных и соматовегетативных проявлений. Препараты этого класса эффективны также при тревожно-фобических расстройствах.

Антидепрессанты (тимоаналептики) подразделяются на препараты первых поколений (трициклической - ТЦА: амитриптилин, имипрамин, кломипрамин и гетероциклической структуры: мапротилин) и тимоаналептики современных генераций.

К числу современных антидепрессантов относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам; обратимые ингибиторы моноаминооксидазы типа А (ОИМАО-А): пиразидол; селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СБОЗН): миансерин; тимоаналептики двойного действия: венлафаксин; миртазапин; селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС): тианептин.

Антидепрессанты последних генераций в наибольшей мере соответствуют требованиям общемедицинской сети. К числу их преимуществ относятся минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, которые могли бы нарушить функции внутренних органов, а также центральной нервной системы и/или привести к усугублению соматической и психической патологии. Кроме того, перечисленные выше современные тимоаналептики отличаются минимальной выраженностью признаков поведенческой токсичности (дневная сонливость, рассеянность, слабость и т.д.), препятствующих привычной деятельности. Минимальный тератогенный, эмбриотоксический и неонатальный эффект не препятствует проведению психофармакотерапии в период беременности и лактации (такая терапия, хотя и в исключительных случаях, может оказаться необходимой). К преимуществам антидепрессантов последних поколений относятся низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами, безопасность при передозировке и простота использования (возможность назначения фиксированной дозы препарата или минимальная потребность в ее титрации).

Традиционные антидепрессанты (препараты первых поколений), обладающие выраженным психотропным эффектом, показаны для применения в психиатрических учреждениях, когда соотношение риск - польза в связи с тяжестью депрессий смещается в пользу интенсивной терапии. Такая терапия, включающая парентеральное (внутримышечное и/или капельное внутривенное) введение психотропных средств, позволяет предельно быстро купировать депрессию, несмотря на повышающийся при этом риск побочного (как нейротропного, так и соматотропного) действия, а также неблагоприятных последствий взаимодействия с соматотропными средствами.

Основными этапами терапии являются выбор психотропного средства, определение длительности его применения, смена препарата, переход к комбинированной терапии и т.д. Каждый из этих этапов опирается на комплекс клинических факторов. Среди них к числу наиболее существенных относятся следующие:

клиническая характеристика депрессий (степень тяжести, особенности клинической картины и т.д.);
динамика психопатологических проявлений, связанная с применением психотропных средств - обратное развитие симптоматики (частичная или полная ремиссия), неизменность проявлений, ухудшение состояния;
толерантность к психотропным средствам;
явления поведенческой токсичности;
побочные эффекты и осложнения;
явления лекарственной зависимости.

В амбулаторных условиях (особенно в общемедицинской сети) целесообразно назначать минимум психотропных средств (1-2 препарата). Одно- или двукратный прием медикаментов не нарушает существенным образом распорядок дня пациентов и не препятствует профессиональной деятельности.

Эффективность терапии зависит не только от свойств препарата (спектр психотропной активности), но и от способа его введения, дозы, режима приема и таких, казалось бы, менее очевидных факторов, как отношение больного и его родственников к проводимому лечению.

При подборе лекарств необходимо учитывать прошлый опыт пациента (при эпизодах психических расстройств в анамнезе), а также сведения об особенностях реакции на терапию его близких родственников в случае, если они лечились психотропными средствами.

На выбор антидепрессантов существенное влияние оказывают возраст и соматическое состояние пациента - поздний возраст и наличие заболеваний внутренних органов являются факторами, требующими коррекции дозировки психотропных средств.

Эффективная терапия депрессий невозможна без знания не только спектра психотропной активности антидепрессантов, но и клинических свойств медикаментов, относящихся ко всем основным классам психотропных средств.

При тревожных депрессиях наряду с антидепрессантами чаще всего используются транквилизаторы - производные бензодиазепина (феназепам, диазепам, хлордиазепоксид и т.д.), назначаемые внутрь в дозах, не превышающих средние. Производные бензодиазепина обеспечивают сравнительно быструю редукцию тревожного и дисфорического аффекта, что обеспечивает комплексное терапевтическое воздействие. При выраженном психомоторном беспокойстве показано парентеральное введение транквилизаторов (если психопатологические расстройства приобретают форму ажитированной депрессии). По данным ряда авторов, при одновременном назначении антидепрессантов (СИОЗС, ТЦА) и бензодиазепинов эффективность терапии повышается в результате взаимного потенцирования психотропной активности препаратов обоих психофармакологических классов.

В ряде случаев целесообразно сочетание антидепрессантов с антипсихотиками, обладающими независимо от особенностей химической структуры и механизма действия сходными клиническими свойствами. Препараты этого класса снижают психомоторную активность, снимают психомоторное возбуждение, оказывают антипсихотическое действие. В небольших дозах нейролептики показаны как одно из средств комбинированной терапии при ажитированных, ипохондрических и тревожно-бредовых депрессиях.

В связи со свойственным традиционным нейролептикам (хлорпромазин, хлорпротиксен, галоперидол, клозапин) нежелательным нейротропным и соматотропным действием (экстрапирамидные, вегетососудистые, эндокринные, гематологические и другие нарушения) предпочтительно использование дезингибирующих (сульпирид) или атипичных антипсихотиков последних поколений (рисперидон, оланзапин, кветиапин).

При тяжелых депрессиях, резистентных к психотропным средствам, показана электросудорожная терапия (ЭСТ), проводимая в условиях психиатрического стационара. ЭСТ является методом выбора в случаях, когда необходима срочная редукция депрессивной симптоматики или когда возможный риск нежелательных явлений, связанных с применением психофармакотерапии, превышает потенциальные осложнения электроконвульсивной терапии. Для некоторых больных (лица пожилого возраста, беременные) ЭСТ может оказаться безопаснее, чем ТЦА (в частности, при лечении тяжелых, протекающих с суицидальным поведением и отказом от приема психотропных средств, психотических депрессий у беременных). ЭСТ предпочтительна также в ситуации, когда из анамнеза пациента известно, что эффективность этого метода превосходит эффективность психофармакотерапи, или когда больной настаивает на проведении ЭСТ. Этот метод не имеет абсолютных противопоказаний, хотя в качестве ситуаций повышенного риска рассматриваются объемный мозговой процесс, повышенное внутричерепное давление при тяжелых органических поражениях мозга: острая черепно-мозговая травма, острое нарушение мозгового кровообращения, выраженный церебральный атеросклероз или гипертоническая болезнь III степени с признаками хрупкости церебральных сосудов; острые нейроинфекции; окклюзионная гидроцефалия (отек мозга).

Современная электроконвульсивная терапия, проводимая с применением миорелаксантов, является безопасной процедурой, не вызывающей структурные повреждения головного мозга. Частота побочных явлений составляет около 0,4%. Наиболее частые из них - транзиторные нарушения когнитивных функций: кратковременная спутанность и период антеро- и ретроградной амнезии. Стойкое снижение памяти после проведения курса ЭСТ наблюдается крайне редко, еще реже регистрируются длительное апноэ, сердечно-сосудистые дисфункции и судорожные припадки.

В условиях общемедицинской практики осуществимы терапевтические воздействия, предполагающие пероральный прием психотропных средств. При этом желательно определить необходимость консультации психиатра, особенно при соматических заболеваниях. Интенсивные методики, предусматривающие внутривенное капельное введение психотропных средств, а тем более ЭСТ - компетенция психиатрической службы. Более того, такие воздействия показаны при тяжелых, психотического уровня депрессиях или при хронических, резистентных к терапии состояниях. При выявлении такого рода тенденций врач, работающий в учреждении общей медицины, обязательно должен направить больного к психиатру.

Подбор адекватной дозы тимоаналептиков остается одним из наиболее сложных вопросов терапии депрессий. Рекомендации, содержащиеся на этот счет в инструкциях по применению того или иного средства, дают лишь самые общие сведения о "терапевтическом окне", основанные на усредненных данных, полученных в процессе клинических испытаний. При этом не учитываются ни индивидуальная чувствительность, ни возможность коморбидной патологии внутренних органов, определяющей соматическое состояние пациента. В общей практике, особенно при сочетании аффективной и соматической патологии, суточные дозы антидепрессантов должны быть ниже используемых в психиатрии. При необходимости увеличения суточной дозы препарата ее повышение (титрация) проводится постепенно при тщательном контроле изменений как в психической сфере, так и в соматической.

Выбор методики лечения определяется с учетом не только изложенных выше общих принципов, но и типа депрессии.

При депрессии тревожного типа лечение проводится в режиме монотерапии антидепрессантами. Собственно тимоаналептический эффект обеспечивает редукцию как депрессивных, так и тревожных проявлений.

При депрессии с навязчивостями, ипохондрической, соматизированной в соответствии с усложнением клинической картины обсессивно-фобическими расстройствами, образующими с депрессией общие симптомы, проводится комбинированная терапия. Тем самым обеспечивается комплексный эффект с редукцией обеих составляющих синдрома. Соответственно, к антидепрессантам присоединяются транквилизаторы, особенно эффективные при тревожных опасениях ипохондрического содержания. Реже используются антипсихотики (предпочтительно низкие дозы препаратов современных генераций).

Нейрохимические механизмы, на которые воздействуют антидепрессанты, обладают инертностью, в связи с этим тимоаналептический эффект в ряде случаев развивается постепенно. Это обстоятельство необходимо иметь в виду и не прерывать терапию, если ее результат не обнаруживается в первые же дни. Вместе с тем при отсутствии эффекта на протяжении 1-2 недель неизбежно возникает вопрос о модификации лечения.

При достижении желаемого эффекта суточные дозы препарата снижают постепенно: резкое их снижение или отмена препарата могут спровоцировать ухудшение как психического, так и соматического состояния. В ряде случаев даже при полной редукции аффективных расстройств необходимо продолжать лечение.

Адекватная терапия позволяет достичь редукции депрессивной симптоматики вплоть до полного обратного развития депрессии и наступления ремиссии (интермиссии). Однако такой результат еще не является показанием к отмене лечения - купирующая терапия является лишь первым этапом лечения депрессии. Отказ от его продолжения чреват высокой частотой рецидивов (20-50%).

Поддерживающая (противорецидивная) терапия антидепрессантами, показанная при всех типах депрессий, назначается не менее чем на 4-6 месяцев после купирования основных проявлений. По завершении курса терапии необходимо постепенное снижение дозировок, поскольку "обрыв" приема препаратов может привести к возникновению синдрома отмены с выраженными вегетативными расстройствами.

Анатолий СМУЛЕВИЧ,

академик РАМН.

Этери ДУБНИЦКАЯ,

профессор.

Научный центр психического здоровья РАМН.