Как уйти от ошибок и осложнений?

По инициативе Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Ассоциации травматологов и ортопедов России, Департамента здравоохранения Москвы, кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского государственного медицинского университета в столице прошел Международный конгресс травматологов и ортопедов. На него приехали около тысячи участников со всех регионов Российской Федерации, стран ближнего и дальнего зарубежья (республики Беларусь, Казахстан, Молдова и Узбекистан, США, Германия, Индия, Польша).

Приветствуя участников конгресса, ректор РГМУ академик РАМН Владимир Ярыгин назвал травматологию специальностью, которая охватывает многие дисциплины - от техники до молекулярной биологии. Заместитель директора Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова  профессор Виктор Троценко сообщил, что несколько лет назад в стране было около 11 тыс. травматологов, сейчас - 9 тыс., и уменьшение их числа следует компенсировать повышением профессионализма.

Современные подходы

На протяжении двух последних веков переломы длинных трубчатых костей лечили гипсовой повязкой. Альтернативой ей стало скелетное вытяжение, предложенное около 100 лет назад. Затем появился остеосинтез - интрамедуллярный, накостный, чрескостный. В середине прошлого века Г.Илизаров предложил четвертый способ лечения переломов - чрескостный компрессионно-дистракционный метод, малотравматичный, быстро освобождающий пациента от постельного режима и позволяющий исправить деформации и дефекты врожденного и травматического характера. Метод явился поистине революционным, приоритетным и быстро распространился по всему миру.

В настоящее время успешно функционирует Российский научный центр восстановительной травматологии и ортопедии им. Г.А.Илизарова, а его ученики успешно развивают идеи основоположника метода. Генеральный директор центра член-корреспондент РАМН Владимир Шевцов с сотрудниками сообщил о системе замещения обширных дефектов трубчатых костей, базирующейся на принципах восстановления анатомической целостности конечности удлинением отломков и сращением их на стыке. Известно, что замещение обширных дефектов трубчатых костей удлинением отломков более чем на 8-10 см приводит к замедлению остеогенеза и формированию гипопластического дистракционного регенерата. Выход - восполнение обширного дефекта несколькими регенератами с полилокальным удлинением отломков. Технология способа апробирована в эксперименте и применена у 61 больного с дефектами 13,1+3,6 см костей конечностей. У 7 пациентов дополнительная остеотомия удлиняемого отломка была использована для уменьшения ранее сформированного ишемического дистракционного регенерата. Использование технологии полилокального формирования дистракционных регенератов малой величины является оправданным в реабилитации пациентов и обеспечивает возможность одноэтапного замещения обширных костных дефектов.

С большим вниманием участники прослушали выступление директора Уральского НИИ травматологии и ортопедии им. В.Д.Чаклина доктора медицинских наук Александра Реутова об изменениях функции опорно-двигательной системы у больных с неправильно сросшимися переломами костей нижних конечностей. Современные методы лечения переломов за короткий срок позволяют восстановить активность пострадавших. Однако при этом остается дискуссионным вопрос о величине угловой деформации оси нижних конечностей.

Докладчик представил результаты комплексного биохимического исследования 67 больных с неправильно сросшимися переломами костей бедра и голени. Проведенные исследования показали, что все виды деформации, превышающие 5о в одной плоскости, приводят к различным вариантам нарушения функционирования опорно-двигательной системы. Среди них автор выделяет компенсированные, суб- и декомпенсированные. При этом во всех случаях выявлена перегрузка позвоночника за счет увеличения угловых отклонений плечевого и базового поясов во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Кроме осевой деформации нижних конечностей большое влияние на функционирование оказывает контрактура даже одного крупного сустава, особенно коленного, пораженной конечности. Вывод автора: во всех случаях перелома костей ног необходимо восстановление оси и амплитуды движения пораженной конечности.

Артроскопические вмешательства

Доцент Андрей Королев с соавторами (Российский университет Дружбы Народов, ГКБ № 31) представил анализ травматических повреждений коленного сустава при занятиях горнолыжным спортом. Проконсультировано и пролечено 150 пациентов. Данная локализация повреждений составляет до 85% от всех травм суставов. Среди них до 50% приходится на повреждения менисков, около 30% - на разрыв крестообразной связки.

На начальном этапе пострадавших лечили консервативно (пункция сустава, иммобилизация в ортезе, физиотерапевтические процедуры, НПВС). При неэффективности терапии у 59 пациентов проводили артроскопию. У 49 из них оказалось повреждение медиального мениска, у 38 - передней крестообразной связки. Были выявлены также повреждения латерального мениска, внутренней боковой связки, суставного хряща.

При повреждении мениска проводили его резекцию. Пластика передней крестообразной связки применена у 26 больных, у 23 из которых аутотрансплантатом явилась связка надколенника. Результаты автора показывают, что 40% пострадавших нуждаются в оперативном лечении. Своевременность и адекватная тактика лечения позволяют пациентам вернуться к такому же уровню спортивной активности, как и до травмы.

С интересом был прослушан доклад кандидата медицинских наук Светланы Малаховой (ЦИТО им. Н.Н.Приорова) о лечебно-диагностической артроскопии тазобедренного сустава. Последняя является относительно редкой процедурой, но наиболее информативным и перспективным методом в диагностике и лечении различной внутрисуставной патологии.

Для выполнения артроскопии тазобедренного сустава необходимо обеспечить расширение внутрисуставной щели до 1,5 см при ее малой естественной величине (2-3 мм). С этой целью обычно пользуются тракцией нижней конечности на ортопедическом столе с помощью вытяжного устройства, что чревато различными осложнениями. Автор предлагает применять демпферную систему постепенной разгрузки и расширения суставной щели. Предлагаемый метод сводит к минимуму развитие послеоперационных осложнений.

Гурам Лазишвили с соавторами (РГМУ) осветил современные подходы к лечению остеоартроза с помощью корригирующего ортеза. Последний позволяет контролировать и изменять механическую ось нижней конечности, а также корригировать угловую деформацию, расширять суставную щель и разгружать при этом наиболее пораженный боковой отдел сустава.

Устройство применено у 88 больных с остеоартритом коленного сустава. Лишь у 3 больных лечение оказалось безуспешным. У остальных пациентов уже через 3-4 недели регулярного ношения ортеза отмечено выраженное снижение интенсивности боли, что позволило автору рекомендовать использование этого устройства при остеоартрозе, а также в процессе ранней реабилитации после травмы коленного сустава.

М.Фабрикант, И.Кролевец и А.Лымарь (ВФД, БСМП № 1, Ростов-на-Дону) сообщили об осложнениях при артроскопических вмешательствах на коленном суставе. С 1997 г. авторами выполнено более 600 артроскопических вмешательств при повреждениях, воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава. Из них в 19 случаях наблюдалось повреждение суставного хряща инструментами, у 8 - поломка инструментов в полости сустава, у 7 - неправильный выбор направления или точек выбора при создании большеберцового и бедренного тоннелей при пластике крестообразной связки, у 6 - синовит и др. Как обычно, осложнения чаще наблюдались в период освоения метода. Знание осложнений позволяет их избежать.

С аналогичным докладом выступили М.Шмулевич, О.Стаценко, А.Бояринов (ГКБ № 3 им. М.А.Подгорбунского, Кемерово). Они представили результаты 2168 артроскопических вмешательств на коленном, плечевом, голеностопном, локтевом суставах. Среди них превалируют операции на коленном суставе (около 94%). Самое частое осложнение артроскопии - синовит. При возникновении последнего ограничивали нагрузку на оперированную конечность, проводили курс противовоспалительной терапии и брали синовиальную жидкость на хламидии и уреаплазму. При получении положительного результата посева назначали курс иммуностимулирующей и антибактериальной терапии. При отрицательном посеве выполняли параартикулярные блокады с гормональными препаратами, что позволяло купировать синовит. У 3 больных после вмешательства развился тромбоз глубоких вен голени, у 2 - гнойный гонит. При последнем осложнении у одного больного выполнили остеонекрэктомию, резекцию и артродез коленного сустава, у второго - тотальную синовэктомию и дренирование коленного сустава. В обоих случаях процесс был купирован. Результаты показывают, что частота осложнений обратно пропорциональна опыту врача.

Раневая инфекция

Гнойная инфекция - бич хирургии, резко ухудшающий результаты операций, а подчас приводящий к летальному исходу. Профессор Александр Скороглядов, доцент Денис Сакалов и Александр Третьяков (РГМУ) проанализировали опыт 100 операций по поводу подвертельных переломов бедренной кости с применением фиксаторов для накостного и интрамедуллярного остеосинтеза. Авторы приходят к выводу, что для снижения количества послеоперационных осложнений предпочтительно использовать малоинвазивные и малотравматичные методы фиксации костных отломков. В частности, они рекомендуют использование систем накостного и интрамедуллярного остеосинтеза для остеосинтеза стабильных неоскольчатых подвертельных переломов бедренной кости. Для фиксации нестабильных многооскольчатых подвертельных переломов желательно использовать удлиненный вариант системы интрамедуллярного остеосинтеза, который обеспечивает стабильную фиксацию костных отломков при малой травматичности.

Профессор Загид Уразгильдеев и Владимир Маловичко (ЦИТО им. Н.Н.Приорова) представили результаты комплексного лечения нагноительных процессов у 115 больных после эндопротезирования тазобедренного сустава. Больные разделены на три группы: 1) относительно молодой возраст, стабильный эндопротез, раннее нагноение мягких тканей или локальное нагноение с остеомиелитическим очагом большого вертела бедренной кости (применяли полный комплекс лечебных мероприятий с целью сохранения эндопротеза); 2) нестабильный эндопротез, вне зависимости от сроков нагноения и возраста больного, подлежит удалению с созданием опорного неоартроза; 3) пожилой и старческий возраст, сопутствующие соматические заболевания, обширные остеомиелитические поражения проксимального отдела бедренной кости или вертлужной впадины (независимо от сроков развития нагноительного процесса, наличия или отсутствия стабильности эндопротеза последний удаляли с созданием опорного неоартроза).

У 36 из 115 больных эндопротезы удалены без попытки сохранения, у 79 предпринята попытка сохранения стабильного протеза. Удалось сохранить 19 из них. У 60 в течение года развились нестабильность или рецидив нагноения. Эндопротезы удалены у 47 пациентов, 13 от удаления отказались. Из 19 больных с сохраненными эндопротезами у 15 в сроки от года до 10 лет развились нестабильность и рецидив воспаления. У 90 пациентов после удаления эндопротезов нагноительный процесс купирован и достигнут опорный неоартроз с удовлетворительной функцией конечности, но с укорочением ее в пределах 3-4 см. Ни один из них на реэндопротезирование не согласился.

Авторы приходят к выводам: 1) сохранение инфицированного стабильного эндопротеза показано только пациентам с нагноением мягких тканей, развившимся в ранние сроки после протезирования; 2) удаление эндопротеза и создание опорного неоартроза между бедренной костью и вертлужной впадины является методом выбора; 3) показания как к сохранению эндопротеза, так и к реэндопротезированию должны быть сужены, ибо не избавляют больного от рецидива воспаления и нестабильности конструкции.

Профессор Юсиф Амирасланов, профессор Игорь Борисов, профессор Алексей        Светухин (Институт хирургии им. А.В.Вишневского) поделились опытом лечения 288 больных с открытыми переломами длинных костей мягких тканей, осложненных гнойной инфекцией. Все пациенты переведены в институт из других лечебных учреждений с целью спасения конечностей. При поступлении у всех выявлена микробная обсемененность тканей выше критического уровня. Среди возбудителей превалировали ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в монокультурах - синегнойная палочка, реже - золотистый стафилококк.

При ретроспективном анализе выявлены тактические ошибки, приведшие к нагноению, которые выделены в четыре группы: а) нерадикальная и запоздалая первичная хирургическая обработка и наложение глухих швов на рану; б) реплантация скальпированных участков кожи без адекватной обработки; в) неоправданное использование погружного остеосинтеза при обширном повреждении мягких тканей и нарушении локального кровообращения; г) бессистемное применение антибактериальных препаратов, приводящее к селекции госпитальной флоры, резистентной к традиционным препаратам.

Хирургическое лечение больных с гнойными осложнениями было главным и состояло из радикальной хирургической обработки, физических методов воздействия на рану и проточно-аспирационного дренирования. У 57 пациентов были удалены металлические фиксаторы, не выполнявшие свои функции и проведена иммобилизация конечностей аппаратом Илизарова, у 222 - при сегментарных дефектах свыше 2-3 см проведено замещение костных дефектов компрессионно-дистракционным методом. У 3 пациентов выполнена пересадка комплекса тканей, включавших фрагмент малоберцовой кости на микрососудистых анастомозах. Благодаря комплексу лечебно-диагностических мероприятий удалось ликвидировать гнойную инфекцию и восстановить функцию конечности у 87,8% больных. В 12,2% случаев результаты оказались неудовлетворительными.

В докладе кандидата медицинских наук Николая Корнилова с соавторами (Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена, С.-Петербург) дан анализ осложнений после корригирующих операций у 118 больных с дегенеративно-трофическими заболеваниями коленного сустава. У 109 пациентов диагностирован деформирующий артроз коленного сустава, у 9 - асептический некроз внутреннего мыщелка бедренной или большеберцовой кости. Подмыщелковая вальгезирующая остеотомия большеберцовой кости выполнена у 82 пациентов, корригирующая надмыщелковая варизирующая остеотомия бедренной кости - у 11, вентрализация бугристости большеберцовой кости - у 25.

Осложнения отмечены у 10 (8,5%) больных, в том числе замедленная консолидация фрагментов большеберцовой и бедренной костей диагностирована у 4 больных, у 4 других пациентов произошла миграция металлоконструкции из никелида титана. Перспективными направлениями совершенствования корригирующих остеотомий бедренной и большеберцовой костей являются разработка малоинвазивных хирургических доступов и поиск новых способов стабильной фиксации фрагментов.

В.Прохоренко, В.Павлов, Ю.Бондарев и др. (НИИ травматологии и ортопедии, Новосибирск) поделились опытом лечения инфекции при эндопротезировании суставов. В 1994-2003 гг. проведено лечение 1016 больных с патологией тазобедренного сустава. Во время операции взято 424 фрагмента биоматериала. У 143 больных результат бактериологического анализа оказался отрицательным, при этом макроскопические признаки воспаления в области тазобедренного сустава отмечены у 84 пациентов. Проведен скрининг операционного материала на наличие облигатной внутриклеточной микрофлоры методом ПЦР.

При латентной инфекции проводили длительный курс антибиотикотерапии до 6 недель, назначали препараты для коррекции дисбиоза, иммуномодуляторы и нутритивную поддержку. Хирургическая тактика включала санационную ревизию при нарастании клинических и лабораторных признаков интоксикации, а также при глубокой инфекции и нестабильности эндопротеза. Одномоментное реэндопротезирование выполнено у 14 пациентов при невозможности удаления одного из компонентов эндопротеза без значительного разрушения кости (в 4 случаях) и отсутствии гнойных затеков (в 4 случаях). Двухэтапное реэндопротезирование выполнено у 8 больных после санации гнойных затеков и остеомиелита.

В борьбе с инфекцией в первую очередь  обычно используют антибиотики, которые представляют собой продукты метаболизма микроорганизмов, подавляющие или уничтожающие другие виды микрофлоры. В конце XX века было выяснено, что некоторые бактерии сами обладают выраженным антагонистическим действием по отношению к патогенным и условно-патологенным штаммам бактерий. На основе этого открытия были разработаны биопрепараты - пробиотики (живые микробные культуры). По мере их изучения и клинической апробации было выяснено, что  препараты из живых бактерий имеют неоспоримые преимущества перед лекарствами, синтезированными химическим путем. Это - безвредность и отсутствие аллергических реакций.

Пробиотики на основе рода Bacillus применяются в медицинской и ветеринарной практике различных стран.  Так, пробиотик Бактисубтил на основе B.cereus IP 5832 широко применяется во Франции, его аналог Флонивин - в Югославии. Пробиотик Энтерогермин на основе B.subtilis создан в Италии.

Сотрудником Оренбургской государственной медицинской академии В.Никитенко с соавторами разработан Споробактерин на основе штамма сенной палочки B.subtilis 534, выделяющий антибиотик белковой природы. Последний подавляет рост 47 из 50 исследованных штаммов стафилококка, 11 из 12 штаммов стрептококка, 19 из 24 штаммов кишечной палочки, 14 из 15 штаммов дизентерийной палочки и др. Наиболее чувствительными к воздействию споробактерина оказались представители условно-патогенной микрофлоры. Рост же сапрофитов, в том числе  и нормальной микрофлоры кишечника, он не подавляет. Представлены новые данные о патогенезе профилактики и лечении хирургической инфекции при травме. Профилактическая и лечебная эффективность Споробактерина доказана в слепых рандомизированных исследованиях во многих  лечебных учреждениях и клиниках Москвы, С.-Петербурга, Оренбурга и других городов. Эти данные свидетельствуют о том, что эпоху антибиотиков  предстоит заменить эпохой пробиотиков.

Разное

Патологический перелом - это постоянная, мучительная, неустранимая психосоматическая боль для пациента и подчас безысходность для врача. А.Тимохин и Л.Якимов (городская клиническая больница им. С.П.Боткина, Москва) сообщили о своем опыте лечения 17 больных с патологическим переломом (14 случаев перелома большеберцовой кости и 3 - плечевой кости). Операцию выполняли после тщательной предоперационной подготовки в течение 10-22 дней с момента перелома.

После метастазэктомии в зону костного дефекта и в костно-мозговой  канал вводили акрицемент с последующим интрамедуллярным остеосинтезом. Диаметр стержня выбирали с таким расчетом, чтобы цементная мантия на максимально длительном протяжении костно-мозгового канала составляла 1-2 мм, а при метафизарном переломе использовали конструкции для остеосинтеза с обязательным проведением винтов в акрилцементе до его полимеризации. Уже на операционном столе удавалось создать прочный и стабильный остеосинтез.

В раннем послеоперационном периоде не зафиксировано ни одного осложнения. Проанализированы отдаленные результаты до 3 лет у 14 пациентов. Одна больная (71 год) умерла через месяц после выписки из стационара; 8 больных с патологическим переломом бедренной кости пациенты активизированы, четверо пользуются тростью, четверо ходят без дополнительной опоры. Метод позволяет добиться ранней и адекватной активности и несравнимо улучшает качество жизни обреченного больного. Естественно, его следует использовать всем практическим врачам. 

На конгрессе выступали и гости из зарубежья. Джолдас Кульджанов (ортопедическая клиника университета Сент-Луис, штат Кентукки, США) осветил современное состояние перелома шейки бедренной кости. Особое внимание уделено критериям успешной репозиции, показаниям к открытой операции и современным фиксаторам. Докладчик подчеркнул целесообразность первичного эндопротезирования у лиц старшей возрастной группы.

И.Вишвант совместно с Б.Шивашанкаром (ортопедический центр, Салапур, Индия) в своем сообщении "Это могло бы не случиться" остановился на ошибках, допускаемых при закрытом интрамедуллярном остеосинтезе - неправильный подбор фиксаторов по длине и диаметру, нарушение техники репозиции. Около 20 лет назад был предложен блокирующий остеосинтез, значительно снижающий частоту осложнений. Однако при нарушении методики и он дает сбои. Докладчик подчеркнул, что многих осложнений можно избежать при неукоснительном соблюдении технологии остеосинтеза.

А.Ушмаев (кафедра травматологии и реконструктивной хирургии университетской клиники, Гамбург) сообщил об осложнениях псевдоартрозом после операции переднего спондилодеза. К.Гюнтер и В.Витцлеб (ортопедическая клиника Карла Густава Каруса, Дрезден) выступили с докладом "Снижает ли поверхностное эндопротезирование  частоту неудовлетворительных результатов лечения. В.Маркжуски и П.Пекарчук (Военно-медицинский институт, Варшава) представили доклад "Оперативное лечение большеберцовой кости штифтом".

Выступления гостей показали, что наши ортопеды-травматологи по многим вопросам идут в ногу со временем и внедряют передовые технологии, а иностранцы, как и мы, в своей работе не лишены ошибок и осложнений.

Следует остановиться на некоторых замечаниях. П.Черногоров, И.Антонец, В.Зиновченков, И.Федотов представили два сообщения - "Осложнения при заднем остеосинтезе застарелых повреждений таза типа С" и "Осложнения при переднем остеосинтезе застарелых повреждений таза типа В и С". В первом из них описано 12 пациентов, во втором - 16, наблюдавшихся с 1999 г. Возникает вопрос: почему нельзя было изложить свой опыт по столь узкому вопросу в одном сообщении? Некоторые авторы фигурируют совместно с соавторами в 4 работах (А.Хамраев) и даже в 5-6 сообщениях (А.Надеев, Ав.А. и Ал.А. Надеевы). Вероятно, более корректно было бы ограничиться двумя, максимум тремя работами.    

В целом конгресс был хорошо организован, проходил активно. Многочисленные вопросы чередовались с поучительными дискуссиями, в которых, как известно, рождается истина. И даже отдельные реплики заставляли участников задуматься. Так, профессор Сергей Сергеев заявил, что он не стал бы пользоваться антибиотиками при первичной хирургической обработке, хотя по требованиям формуляра их применяют. Он считает, что антибиотики следует назначать то по строгим показаниям и кратковременно.

Доцент Андрей Королев в режиме on line провел блиц-опрос о применении турникета при артроскопии (всегда, иногда, никогда). Ответы участников в трех группах распределились примерно поровну. Аналогично было выяснено мнение аудитории о применении антибиотиков при артроскопии, а также о пластике крестообразной связки с использованием имплантата, аутотрансплантата из сухожилия надколенника или полусухожильной мышцы.

Подводя итоги прошедшего конгресса, следует отметить, что общение большой армии ортопедов-травматологов между собой и обмен опытом, несомненно, будут способствовать внедрению в практику современных технологий и снижению частоты ошибок и осложнений.

Гайяс АКЖИГИТОВ, профессор.