Ожирение - это не безнадежно
Неинфекционная эпидемия - таким термином ВОЗ охарактеризовала ожирение. К нему генетически предрасположено большинство людей - сама природа создала механизм защиты человека от голода, но теперь этот генетически сформированный механизм работает против хозяина. Сегодня избыточным весом на планете страдает около 1 млрд человек. Ожирение, то есть значительный избыток массы тела, имеет каждый десятый ее житель, а тяжелая форма заболевания (морбидное ожирение) в экономически развитых странах встречается у 3-5% населения. Поначалу эта проблема особенно остро обозначилась в США, поэтому хирургические методы лечения ожирения впервые стали широко применять именно там. Сегодня ожирение становится глобальной проблемой, и в эту эпидемию конца XX - начала XXI века постепенно вовлекаются практически все регионы мира. В России увеличение числа тучных людей видно невооруженным глазом, и далеко не всем из них помогает диета и физическая активность. О хирургических методах лечения ожирения рассказывает президент Общества бариатрических хирургов, хирург Московского центра эндохирургии и литотрипсии доктор медицинских наук Юрий ЯШКОВ.
Мы, хирурги, обычно имеем дело с людьми, страдающими морбидным ожирением. Этот термин употребляют в том случае, когда ожирение, само по себе являясь болезнью, становится фоном для развития целого ряда других заболеваний: артериальной гипертонии, сахарного диабета 2-го типа, дыхательных расстройств, нарушений липидного обмена, заболеваний суставов, позвоночника, нарушений репродуктивной функции как у мужчин, так и у женщин.
К ожирению склонны люди всех возрастов - в том числе дети, подростки. Многие молодые пациенты из-за этого рано становятся инвалидами, у них возникает комплекс проблем психологического плана, склонность к депрессивным состояниям, резко падает качество жизни. Они не могут найти хорошую работу, вести нормальную семейную жизнь. Есть и другие проблемы - где найти одежду нужного размера, как разместиться в самолете или зрительном зале.
Сложность состоит в том, что при тяжелых формах ожирения альтернативы хирургическим методам лечения на сегодняшний день практически не существует. Казалось бы любому полному человеку можно дать добрый совет - меньше есть и больше двигаться. Но, как показали серьезные исследования, проведенные в США и Швеции, около 95% пациентов, которым удавалось снизить массу тела, набирали утерянные килограммы, часто с избытком, уже к концу первого года. Большинство пациентов не способно выдерживать жестких самоограничений, но самое трудное в решении этой задачи - удерживать достигнутый результат.
Хирургические методы лечения показаны людям, страдающим морбидным ожирением, у которых индекс массы тела превышает 40 кг/ м2. При умеренной степени ожирения (индексе массы тела от 30 до 40кг/м2) ситуацию можно попытаться повернуть вспять, научив пациентов правильно питаться, использовать дозированные физические нагрузки, лекарственные препараты, внутрижелудочные баллоны. Однако даже при использовании последнего метода морбидное ожирение, как правило, вылечить нельзя, поскольку после удаления баллона, через 4-6 месяцев, велика вероятность того, что человек вернется к своим прежним привычкам.
При морбидном ожирении, как правило, развиваются вторичные гормональные нарушения, в первую очередь гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, которые постепенно делают человека зависимым от еды, подобно наркоману, алкоголику. Наступает момент, когда пациент становится заложником своего заболевания, и сам уже не в состоянии выбраться из сложившейся ситуации. Этот узел, как правило, в состоянии разрубить только хирурги посредством изменений анатомии пищеварительного тракта.
Из хирургических методик наиболее простая операция - лапароскопическое бандажирование желудка: на верхнюю часть желудка накладывается специальная манжетка, которая делит желудок на 2 части - малую и большую, соединенные между собой узким отверстием. При наполнении малой части желудка пациент быстро испытывает чувство насыщения, и за счет такого "обмана" желудка пациент постепенно теряет вес. Эта методика хороша тем, что она достаточно хорошо переносится больными и дает возможность балансировать между степенью потери веса и комфортностью питания.
Применяется эта операция в основном у лиц с умеренными степенями ожирения с ИМТ от 35 до 45 кг/м2. Пациентам с тяжелым ожирением, а, особенно тем, кто страдает сахарным диабетом 2-ого типа показаны более сложные методы лечения - шунтирование желудка (гастрошунтирование) или билиопанкреатическое шунтирование.
При гастрошунтировании желудок делится на 2 неравные части, при этом малая часть непосредственно соединяется с тонкой кишкой, а большая часть желудка выключается из пищеварения. Чувство насыщения во время еды возникает довольно быстро, пропадает желание злоупотреблять калорийными продуктами. Это очень эффективная операция, пациенты теряют в среднем около 70 % лишнего веса.
При операции билиопанкреатического шунтирования желудок из объемного мешка превращается в узкую трубку, и насыщение также наступает уже в начале приема пищи. Питаться человек при этом может неограниченно, не соблюдая диет, поскольку уменьшение объема желудка дополняется реконструкцией тонкой кишки, направленной на уменьшение всасывания жирной и содержащей крахмал пищи. Таким образом, независимо от количества и состава принимаемой пищи люди теряют в среднем около 75% лишнего веса, и этот результат удерживается на протяжении многих лет. К специфическим эффектам этой операции относятся вполне предсказуемая нормализация содержания холестерина в крови при его изначально высоком уровне, а также достижение стойкой ремиссии сахарного диабета 2-ого типа у 98 % оперированных лиц. Гастро- и билиопанкреатическое шунтирование ликвидирует состояние инсулиноорезистентности уже с первых же дней, поэтому нормализация содержания глюкозы в крови происходит еще задолго до того, как человек заметно худеет, обычно уже с 3-й недели после операции. Конечно, осложнения сахарного диабета (потеря зрения, потеря конечности) повернуть вспять при этом невозможно, но предупредить их появление вполне реально.
Надо особо подчеркнуть, что хирургические вмешательства при ожирении - это не косметические и не пластические операции. Снижение массы тела ставит основной целью не коррекцию фигуры, а избавление пациента от патологического ожирения и сопутствующих ему заболеваний, улучшение качества жизни.
Не следует подменять хирургические методы лечения ожирения такими операциями, как липосакция, абдоминопластика - это не методы лечения ожирения, а лишь способы коррекции фигуры. Они не оказывают существенного влияния на сопутствующие ожирению заболевания и не устраняют опасностей, связанных с ожирением. Такие операции мы проводим уже после того, как завершается снижение веса, поскольку многих пациентов в последующем беспокоит наличие избытка кожи на животе, бедрах, плечах.
Страдающий ожирением больной несет на себе 60-70, а некоторые и более 100 лишних килограммов. Можно представить, какая это нагрузка для организма. Когда пациенты сбрасывают лишний вес, у них появляются другое мироощущение, новые социальные возможности. При этом нормализуются давление и сон, сахар в крови, исчезают боли в суставах, позвоночнике, восстанавливается детородная функция.
К сожалению, в российском общественном мнении с большим трудом и немалым запозданием приживается понимание того, что морбидное ожирение - это хирургическая проблема. На моей памяти немало примеров, когда наших пациентов не только родственники, но и врачи отговаривали от операции, в результате чего пациенты становились тяжелыми инвалидами, либо и вовсе умирали от остановки дыхания во сне, сердечно-сосудистых осложнений. Добрый совет "меньше есть и больше двигаться" хорош лишь тогда, когда за ним виден конечный многолетний результат.
В 2000 г. было создано Общество бариатрических хирургов, основная цель которого - пропагандировать хирургические методики лечения морбидного ожирения. Сегодня мы заметно отстаем в этой области хирургии от стран Запада. Достаточно сказать, что в США в прошлом году было проведено 140 тыс. операций по лечению ожирения, и в этом году цифра должна приблизиться к 200 тыс. А в России за все последние десятилетия проведено примерно лишь 3 тыс. таких операций.... Вместо того, чтобы идти за помощью к хирургу, люди все еще уповают на гербалайф, гемокод, тайские таблетки и огромное количество рекламируемых пищевых добавок. Впрочем сегодня бариатрические операции, помимо Москвы и С.-Петербурга, стали доступны в Самаре, Ростове, Новосибирске, Красноярске, Хабаровске, Екатеринбурге, Калининграде и многих других городах.
Есть и еще одна проблема - высокая стоимость лечения и невозможность в связи с этим помочь многим пациентам. Действительно, операции при ожирении относятся к разряду дорогостоящих, поскольку их выполнение требует использования весьма недешевых медицинских изделий, оборудования и инструментов. В отличие от своих американских и европейских собратьев по несчастью, российские пациенты - налогоплательщики не имеют сегодня возможности лечиться за счет средств ОМС. В перечне болезней, оплачиваемых за счет средств медицинского страхования, жизненно опасное морбидное ожирение до сих пор не значится. Считается, что это какая-то блажь: дескать, пациенты сами виноваты в своем состоянии и должны за это платить. Многие почему-то считают эти операции косметическими, хотя значительную часть больных мы фактически оперируем по витальным показаниям.
Основная особенность современного этапа развития бариатрической хирургии - широкое распространение малоинвазивных (лапароскопических) технологий даже при выполнении сложных операций. В США гастрошунтирование в 70% случаев выполняют лапароскопическим путем, да и билиопанкреатическое шунтирование в ведущих клиниках мира все чаще делают этим методом. И у нас в России эти технологии сейчас осваиваются, поскольку за ними - будущее. Наверное, когда-нибудь в перспективе хирургические методы в лечении ожирения уступят место неинвазивным методам лечения. Возможно будут синтезированы высокоэффективные гормональные или иные препараты, разработаны и внедрены в широкую практику методы генной терапии. Но сегодня пациентам, страдающим тяжелыми формами ожирения, как правило, в состоянии помочь только хирургия. Иногда это долгий, трудоемкий процесс, но тем не менее безнадежных случаев при ожирении практически не бывает.
Подготовил Федор СМИРНОВ.