Геронтофармакология: больной, врач, лекарство

Пожилые больные являются социальной группой, потребляющей наибольшее количество медикаментов. Вместе с тем безопасность большинства препаратов никогда не изучались у пожилых. Ситуация осложняется большей разнородностью индивидуальных реакций пожилых на применение препаратов. Из-за этих факторов риска и неопределённости реакций следует очень осторожно назначать новое для пожилого пациента лекарственное средство. Факторы риска, обуславливающие проблемы применения лекарственной терапии у пожилых, можно свести в три группы:

• Сами пациенты

• Лица, назначающие лекарственный препарат

• Собственно лекарственные препараты.

Факторы риска связанные с пациентами. Трудности и ошибки могут быть связаны с приёмом препаратов: по времени (например, рано утром, после еды), в схеме и в последовательности приёма нескольких лекарств. Причиной этого может быть недостаточная осведомленность и растерянность из-за большого количества назначенных лекарств; снижение памяти, ухудшающееся зрение, нарушение точности движений и тактильных ощущений (трудности с доставанием таблеток из упаковки). Важным фактором является ухудшение проворности рук, невозможность подобрать маленькую таблетку, а нередко – по совету врача – необходимость ее разломить. Многие таблетки имеют диаметр в 2-3 мм, а ее предлагают делить на 2 приема.

Нельзя сбрасывать со счетов и такой фактор, как недоверие врачу – из-за излишней самоуверенности последнего, торопливости при назначении препарата, или общего негативизма пациентов. В результате пожилые накапливают прописанные лекарства «в тумбочке», удивляя врача неэффективностью терапии и развитием резистентности. Поэтому на приеме следует неоднократно уточнить, принимает ли пациент лекарства по прописанной схеме, не пропускает ли время приема, не уменьшает ли дозы лекарств и т.д.

Часто причиной неудачной фармакотерапии является то, что пациенты и их родственники могут просто не понять того, что им необходимо выполнять по предписанию врача (неразборчивый почерк, недостаточно подробные объяснения, врач не поинтересовался, насколько понятно пациенту, что и как надо принимать, рецепт с сигнатурой остался в аптеке). Пожилые гораздо хуже воспринимают информацию, особенно если врач говорит быстро и использует медицинскую терминологию. Им необходимо просто, доходчиво объяснять, зачем и как нужно принимать лекарства, иногда повторяя это несколько раз. Желательно переспрашивать пожилого пациента о том, насколько он понял советы и рекомендации. Простота является наиболее важным правилом при назначении лекарств пожилому.

Пожилые, чаще чем молодые, пользуются советами посторонних лиц, сведениями из рекламы и средств массовой информации, принимают заимствованных у кого-либо лекарства (например, лекарства супруга), заменяют лекарства на БАДы (с совпадающими по рекламе свойствами), прибегают к самолечению лекарствами, например, полученными «из-под прилавка» рецептурными средствами, снижают дозы и самостоятельно изменяют режим приема из-за боязни осложнений (в частности, - после чтения инструкции и обнаружения в ней большого перечня осложнений).

Полиморбидность и особенности фармакодинамики и фармакокинетики: у пожилого одновременно нередко наблюдается анемия, недостаточность печёночной, почечной, сердечной функций и микроциркуляции. Увеличение риска развития геморрагических осложнений от антикоагулянтной терапии у пожилых с печеночной патологией, нарушение элиминации большинства ингибиторов АПФ и антибиотиков при почечной патологии – вот только небольшие примеры к этому тезису.

Кроме того, некоторым пожилым людям бывает сложно добраться до аптеки из-за большого расстояния или из-за немощи. Нет никакого толка от выписки препарата, если пациент не будет его принимать. Иногда в аптеке нет нужного препарата и, перед направлением или походом туда, не бесполезно справиться о наличии лекарства.

Факторы риска связанные с лицами, назначающими препараты. Круг этих лиц неоправданно широк, это далеко не только врачи. Значительная часть пациентов использует советы провизоров (особенно по замене одного лекарства на другое). Суррогатными лицами, назначающими препараты, являются родственники, соседи, знакомые, которые нередко советуют пожилым пациентам, основываясь на личном опыте. Основная проблема лиц, назначающие лекарства, это незнание и непонимание основных различий между молодыми и пожилыми людьми. Часть этого кроется в ощущении, что лекарство действует независимо от того, какому больному оно назначено.

Следует помнить, что не от всех болезней и симптомов есть эффективные лекарства, не все выявленные патологические состояния можно лечить медикаментозно. Нередко участие, внимание, несколько минут терпеливого разъяснения позволяют облегчить страдания пожилого пациента больше, чем пригоршня якобы эффективных препаратов.

В целом основными ошибками врача, назначающего лекарства пожилому человеку являются:

• Слишком часто назначают препараты, даже тогда, когда можно обойтись без них вовсе. Врачу, зачастую, проще назначить что-нибудь на приеме, чем объяснить возможности лечения диетой, физическими упражнениями, изменения в образе жизни и т.д.

• Слишком много назначают как в отношении избыточных дозировок, так и в отношении избыточного ассортимента (полипрогмазия). В многоцентровом исследовании было показано, что побочные действия встречались у 18% пожилых больных, принимавших менее 6‑ти препаратов и у 80% принимавших более 6‑ти препаратов.

• Часто назначают препараты с недоказанным действием (табл.1) и неизученными осложнениями, нередко - из-за их относительной дешевизны (тезис: «лучше назначить хоть что-нибудь, чем не назначить ничего»).

• Препараты назначают в неадекватных дозах, не учитывая изменений во всасываемости у пожилых, метаболизма лекарственных средств, извращения чувствительности к отдельным препаратам, и их совместимость.

• Лекарственная терапия назначается на неадекватное время - или короткими курсами там, где нужна постоянная терапия (сердечная недостаточность, стенокардия и др.) или, наоборот, длительно, там, где можно обойтись относительно коротким курсом (например, антибиотики при острой бактериальной инфекции вместо 3-7 дней 2-3 недели).

• Одна из главных ошибок - идти на поводу у пожеланий (а нередко - требований!!!) пациента, назначая ему неэффективные лекарства, а в последнее время – вместо лекарств – так называемых биологически активные добавки.

Таблица 1 

Лекарства с недоказанным действием или применение которых не целесообразно у пожилых

 Риски, обусловленные лекарственными препаратами. Проблемы, возникающие в пожилом возрасте, связанные с лекарствами, включают во-первых, плохую упаковку препаратов, мелкие размеры таблеток, необходимость деления таблетки на части, что делает приём лекарств более трудным, чем он должен быть.

Последствия изменения фармакокинетики или повышенной чувствительности к медикаментам у пожилых особенно важны при применении препаратов, имеющих узкую границу безопасности («терапевтическое окно»), таких как сердечные гликозиды и противосудорожные препараты.

Частота возникновения осложнений, связанных с взаимодействием препаратов, прямо соотносится с количеством прописанных медикаментов, и с этой точки зрения такая полипрогмазия чрезвычайно вредна для пожилых пациентов, часто ведёт к госпитализации. Следует напомнить о невозможности смешивания инъекционных форм препаратов в одном шприце, создания «коктейлей» для внутривенных инфузий: как правило такое соседство приводит к инактивации одних препаратов другими, появлению новых, неожиданных, а нередко опасных веществ. Нежелательно из-за химического взаимодействия и смешивание большого числа действующих веществ в одной таблетке, из-за чего большинство поливитаминных и минеральных комплексных препаратов реально не содержит либо витаминов, либо минералов

Побочные действия лекарств у пожилых выражены более, чем у молодых. Побочными действиями препаратов считаются любые вредные или нежелательные воздействия, вызванные лекарством, принимаемым в соответствии с инструкцией в своей обычной дозировке. Жизнеугрожающие или необычные осложнения лекарственной терапии включают:

•      агранулоцитоз

•      апластическая анемия

•      лекарственная гемолитическая анемия

•      индуцированная медикаментами тромбоцитопения

•      анафилактический шок

•      ангионевротический отёк (отек Квинке)

•      синдром Лайела (токсические некрозы эпидермиса, эксфолиативный дерматит)

•      синдром Стивена-Джонсона (мультиформная эритема)

•      острый медикаментозный гепатит тяжёлого течения

•      острые язвы желудка с кровотечением

•      молочнокислый ацидоз

•      блокады сердца, атипичные желудочковые тахикардии типа пируэт («torsade de pointes»), которым часто предшествует удлинение интервала Q-T на ЭКГ

•      пароксизмы мерцания предсердий

•      тубулоинтерстициальная нефропатия

•      острая почечная недостаточность

•      ортостатическая гипотензия

•      глухота

•      дрожательный паралич

•      тромбоз вен и тромбоэмболия легочной артерии.

Следует отметить, что тяжелые острые аллергические реакции не так часто наблюдаются у пожилых – они свойственны более молодым возрастным группам. Вместе с тем осложнения лекарственной терапии часто просматриваются у пожилых. Врачи могут забывать, что любой симптом у пожилого человека может быть связан с применением лекарств или усилен медикаментозной терапией. Часто дают осложнения следующие группы препаратов (процент среди всех осложнений):

•      Гипотензивные 13,1%

•      Противосудорожные 13%

•      Кортикостероиды 12,3%

•      Психотропные 12,1%

•      Препараты наперстянки 11,5%

•      Сахароснижающие 9,2%

•      Диуретики 8%

Диагностика осложнений строится на дотошном расспросе пациента о принимаемых лекарствах, выявлении временной связи между появлением симптома и приёмом медикамента или улучшения состояния при прекращении приёма или уменьшении дозы препарата. Большинство врачей испытывают непреодолимые трудности при сборе анамнеза о предшествующем приёме препаратов одинокими пожилыми людьми. Наилучшим способом убедиться в правильности полученной информации является посещение пациента на дому, с тем, чтобы посмотреть на имеющиеся там препараты. Правилом должно являться необходимость пожилым пациентам брать с собой на врачебный прием или при госпитализации все принимаемые им в настоящее время лекарства.

Быстрое прекращение приёма некоторых препаратов (бензодиазепины, бета-блокаторы) также может вызвать тяжёлые последствия у пожилых. Возобновление приёма отмененного препарата является мощным диагностическим средством при подозрение на побочное действие. Однако тяжёлые и даже фатальные реакции могут произойти в результате таких экспериментов и возобновление приёма препарата по неоспоримым этическим причинам следует оставить экспертам.

В гериатрической практике часто встречается неспецифическая симптоматика осложнений. Пациент или его семья могут характеризовать основные симптомы как усталость, потеря веса, легкомысленность, недержание мочи, спутанность сознания. Тяжёлые нарушения часто начинаются исподволь, они не замечаются пациентом и просматриваются родственниками и врачом. Наиболее часто просматриваемыми нарушениями, встречающимися у пожилых, являются депрессия, познавательные дефекты (деменция) и паркинсонизм, который может возникать или усиливаться в результате приёма лекарств. (таблица 2). Не всегда во время ставиться диагноз анемии из-за смазанности диагностических признаков этого синдрома в пожилом возрасте

Таблица 2

Связь некоторых побочных эффектов с приемом лекарств средств определенных групп

 Наилучшим способом лечения пациента, у которого подозревается развитие побочных реакций на медикаменты, является прекращение приёма препарата или снижение дозы, в зависимости от клинической ситуации. Оправданно назначение другого препарата для борьбы с побочными действиями первого, например препаратов калия для борьбы с гипокалиемией, вызванной диуретиками, или антихолинергических средства при медикаментозно индуцированном паркинсонизме. Незначительные жалобы, вызванные побочными действиями, такие как сухость во рту или лёгкое дрожание при лечении трициклическими антидепрессантами, легкое покашливание при приеме ингибиторов АПФ не являются основаниями для прекращения терапии и обычно с ними легко ужиться при убеждении пациента.

Довольно часто анамнез и клиническое обследование пациента выявляют отсутствие достаточных оснований для назначения препарата. Лечение побочного эффекта прекращением приёма вредного и ненужного препарата в таком случае является обязательным. Возможно предотвратить многие побочные действия у пожилых выбирая безопасные и эффективные препараты, с учетом строгих показаний и противопоказаний, излагая терапевтические принципы при назначении препарата, (например, начинать с низкой дозы и постепенно повышая ее - титрование дозы), наблюдая пациента часто и избегая ненужной полипрогмазии. Некоторые лекарства, такие как барбитураты, вообще не следует применять у пожилых, так как они вызывают множество проблем, и им легко подобрать альтернативу (как часто используются содержащие фенобарбитал валокордин с корвалолом!). Многие препараты вредны для длительного лечения пожилых из-за их узкой зоны безопасности (низкий терапевтический индекс) или из-за того, что они очень медленно выводятся и возникает кумуляция, зависящая от нарушения почечных функций, свойственных пожилым. К таким препаратам относятся аминогликозидные антибиотики и нитрофураны, амиодарон и дигоксин, хлорпропамид и препараты лития. В таблице 3 приводятся некоторые препараты, потенциально вызывающие тяжёлые или необычные побочные действия у пожилых.

 Таблица 3.

Частоприменяемые препараты, вызывающие потенциально тяжёлые или необычные побочные действия у пожилых

 Определение концентрации препарата в плазме является полезным дополнением к диагностике побочных действий препаратов. Гипопротеинемия и гипоальбуминемия часто встречаются у больных пожилых людей, что затрудняет интерпретацию этих исследований для лекарств с высоким сродством к белкам. При проведении титрования дозы у пожилых правильно изначально ориентироваться на наименьшее значение рекомендуемой терапевтической концентрации лекарства в плазме. Лекарства, для которых рекомендовано определение концентрации в плазме, для профилактики побочных действий следующие:

•      антибиотики аминогликозидного ряда

•      противоэпилептические средства

•      дигоксин

•      дизопирамид,

•      литий

•      теофиллин

•      циклоспорин А

Выявление случаев неправильного использования и сведений о безопасности новых препаратов во многом зависит от спонтанных сообщений лечащих врачей о случаях, подозрительных на побочные действия: планомерная работа по сбору этих сведений в нашей стране не проводится. Необходимо чтобы обо всех угрожающих для жизни реакциях, особенно вызываемых недавно созданными препаратами, сообщали в национальный центр по побочным эффектам от лекарств (формально он существует). Раннее распознавание некоторых повторящихся тяжелых осложнений, вызванных применением препаратов, может сохранить жизни будущим пациентам.

Таким образом, многие проблемы фармакотерапии пожилых могут быть решены простыми способами, не требующими специальных методов, а лишь внимательного вдумчивого отношения лечащего врача к пожилому пациенту.

Павел Воробьев,

профессор

Заведующий кафедрой гематологии и гериатрии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова