Что-то с памятью у них стало
В последние десятилетия вместо привычных "нарушений высших психических функций" (память, речь, внимание и практическая деятельность) некоторые отечественные неврологи стали пользоваться заимствованным из англо-американской литературы термином "когнитивные расстройства" (от латинского cognitio - познание; предполагают, что это слово, в свою очередь, происходит от слова гномон - вертикальный стержень солнечных часов, наблюдая за длиной и направлением тени которого можно вычислить ряд астрономических показателей).
"Выраженные когнитивные расстройства" являются синонимом "деменции", определяемой как "приобретенное глобальное нарушение интеллекта, памяти и личности без расстройства сознания". Если раньше диагноз деменции был психиатрическим, то теперь ее распознают и лечат неврологи. Один из них - профессор Владимир Парфенов (Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова) выступил на заседании ангиологической секции с докладом.
Наиболее частой причиной деменции является болезнь Альцгеймера (БА), вызванная дегенерацией нейронов и их замещением бляшками и клубками нейрофибрилл. Реже встречается сосудистая или мульти-инфарктная деменция, вызванная гибелью мозговой ткани вследствие перенесенных инсультов (раньше бытовал термин "атеросклеротическая деменция"). Однако БА и сосудистая деменция часто сочетаются.
Критерии сосудистой деменции, предложенные Национальным институтом неврологических расстройств и инсульта (США), таковы:
1. Деменция, то есть нарушение памяти и двух других когнитивных функций, таких как исполнительность (executive function), внимание или ориентировка. Нарушения должны быть достаточно тяжелы, чтобы препятствовать повседневной жизни.
2. Цереброваскулярные нарушения при КТ или МРТ, включая множественные инсульты или один инсульт в "стратегической" зоне, или выраженную перивентрикулярную ишемию (лейкоареоз). Отсутствие изменений при радиологическом исследовании исключает диагноз сосудистой деменции.
3. Связь деменции с сосудистыми нарушениями: как правило, деменция развивается в течение 3 месяцев после перенесенного инсульта.
Когнитивные нарушения количественно оцениваются с помощью специальных проб и шкал. Например, испытуемому предлагается произнести 25 слов на букву "С" в течение минуты, запомнить 12 слов, последовательно отнимать по 7 от 100 и т.д.
Концепция "умеренных когнитивных расстройств" появилась в последние годы. Речь идет, прежде всего, об умеренных нарушениях интеллекта и памяти, не достигших уровня деменции. В отечественной неврологической практике пожилому человеку, пришедшему на прием с жалобами на головную боль, плохую память и головокружение, наверняка будет поставлен диагноз "дисциркуляторная энцефалопатия" (ДЭ). Этот диагноз профессор Парфенов образно сравнил с помойной ямой (кстати, нигде в мире он не ставится, это сугубо российское изобретение). Необходимо дифференцировать ДЭ с тревожными и депрессивными расстройствами, головными болями напряжения, периферическими невропатиями и начальными стадиями БА и сосудистой деменции.
Лишь опытный психиатр может отличить истинную деменцию от псевдодеменции при депрессии, которая хорошо лечится антидепрессантами. К сожалению, истинная деменция лечению не поддается. Предполагается, что постоянный прием ингибиторов ацетилхолинэстеразы (ривастигмина, галантамина или донепизила) и блокатора глутаматных рецепторов акатинола мемантина может замедлить ее прогрессирование, но эффективность такой терапии не доказана.
Тему продолжила Юлия Старчина (ММА им. И.М.Сеченова), рассказавшая о когнитивных нарушениях при артериальной гипертензии (АГ). Какие параметры артериального давления (АД) наиболее влияют на когнитивные функции - систолическое АД, диастолическое АД или суточная динамика АД? Какую роль играют продолжительность АГ и отсутствие гипотензивной терапии? Ответа на эти вопросы пока нет. По мнению Ю.Старчиной, патофизиологической основой когнитивных расстройств сосудистого генеза является сочетание лейкоареоза с лакунарными инфарктами, что приводит к разобщению коры и подкорки.
В докладе были представлены данные исследования 60 больных с АГ в возрасте 45-75 лет. Из них 60% жаловались на память, но результаты нейропсихологических исследований не выявили различий по сравнению с контрольной группой. Значит, дело тут в депрессивных расстройствах.
Лечение сердечно-сосудистых заболеваний одновременно является профилактикой деменции. В ряде исследований показано снижение частоты развития деменции у больных гипертонией при назначении блокатора кальциевых каналов нитрендипина, ингибитора АПФ периндоприла и блокатора рецепторов ангиотензина II кандесартана.
В прениях выступил профессор Михаил Савенков (Российский государственный медицинский университет), рассказавший о количественной оценке головокружения с помощью стабилометрии и антигипертензивном эффекте мануальной терапии.
Предполагается, что вопросы диагностики и лечения сосудистой деменции станут предметом обсуждения на Всероссийском съезде неврологов, который открывается 29 мая 2006 г. в Ярославле.
Болеслав ЛИХТЕРМАН, корр. "МГ", кандидат медицинских наук.