Эндоскопический превентивный метаболический гемо - и гомеостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений, осложненных тяжелой кровопотерей и геморрагическим шоком

Клиническая больница № 20. ЦНИИ гастроэнтерологии. Российский научный центр хирургии РАМН. Москва

Тимен Л.Я., Трубицина И.Е., Чикунова Б.З., Шерцингер А.Г., Стоногин С.В.,

Жигалова С.Б., Васильева А.А., Мартынова Ю.В.

Несмотря на применение современных методов консервативного и оперативного лечения, сохраняется высокая летальность (30-80%) при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском (1, 2). Рецидивы кровотечений и летальные исходы у пациентов пожилого и старческого возраста достигают 10-55 и 13,6-85% соответственно (3-5). Изучение патоморфологии тяжелой кровопотери и геморрагического шока показало, что главными причинами рецидивов кровотечений и летальных исходов явились гипоксия, гиповолемия, апоптоз и прогрессирующая энергетическая недостаточность. Применение Л.Я. Тименом и соавт. эндоскопического превентивного метаболического гемо- и гомеостаза 5%-ными растворами глюкозы и аскорбиновой кислоты у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском позволило снизить число летальных исходов, связанных с рецидивами кровотечений до 5,5% (6). С целью совершенствования данного мето­да гемостаза возникла необходимость исследования характера метаболических процессов в области язвенного дефекта и установления оптимальных сроков выполнения эндоскопического превентивного метаболического гемо- и гомеостаза.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для диагностической и лечебной эндоскопии использованы эндоскопы GIF Q-30-40 и FP7, фирм «Olympus» и «Fujinon» (Япония). Тяжесть кровопотери оценивалась по критериям Л. Горбашко, клинико-эндоскопическим показателям, состоянию метаболического гомеостаза (6), а характеристика кровотечений производилась в соответствии с классификацией J. Forrest. Для окраски микропрепаратов применены гематоксилин-эозин, пикрофуксин по ван Гизону и PAS-реакция. Изучены характер и течение метаболических процессов в экспериментальной язве желудка, сформированной у 70 белых крыс весом 180-200г по методу S. Okabe аппликацией уксусной кислоты на серозную оболочку желудка. Животных забивали под эфирным наркозом, используя биторакотомию, через 1 час, 24 часа и 10 суток (срок заживления язв). В связи с тем, что при патоморфологическом исследовании (6) наиболее выраженные повреждения тканей желудка были отмечены в пределах 5-10см от язвенного дефекта (рисунок 1) состояние структурного и физиологического метаболизма изучено в крае язвы и на расстоянии 5-8см от него.

Для индикации конечных продуктов обмена пуриновых оснований и основных пуриновых метаболитов слизистой оболочки желудка в разные сроки язвообразования применялся метод высокоэффективной жидкостной хроматографии. Из пуриновых соединений определяли: гипоксантин, ксантин, мочевую кислоту, а также аденозинмонофосфат (АМР), гуанозинмонофосфат (GMP) и инозинмонофосфат (IMP). Повышение конечных продуктов обмена пуриновых оснований связано с интенсивным распадом нуклеотидов, превалированием катаболических процессов и нарушением структурного метаболизма. Пуриновые нуклеотиды присутствуют во всех живых клетках, выполняя важные ключевые функции, в том числе создание энергетической базы (IMP), образование коферментов (AMP) и передачу в клетку внеклеточных сигналов (AMP и GMP). Возрастание IMP и AMP в поврежденных структурах свидетельствует о преобладании анаболических (синтетических) процессов и восстановлении репаративных функций организма (7). Падение уровня AMP в крае язвы происходит при снижении резистентности слизистой оболочки желудка к повреждающим факторам, недостаточности восстановительного потенциала и хронизации процесса (8).

У 8 больных с язвами в верхней трети тела (4) и антральном отделе (4) желудка исследована динамика метаболических процессов при неосложнённом и осложнённом течении язвенной болезни на фоне выполнения программированного эндоскопического превентивного метаболического гемо- и гомеостаза (6) 5%-ными растворами глюкозы и аскорбиновой кислоты. Изучение эндоскопических биоптатов производилось на 3-6-е сутки лечения. Размер язвенных дефектов 1,0-4,0см. В 2 наблюдениях диагностированы язвы желудка FIIb.

Для установления оптимальных сроков назначения эндоскопического превентивного метаболического гемо- и гомеостаза осуществлена динамическая гастросцинтиграфия с математической обработкой полученных данных на клиническом компьютере с гамма-камерой типа MB 9201 «Mikrosegams». Использован Тс^99м-пертехнетат (0,4мБК/кг), разведенный в 100 мл (средняя, наиболее часто применяемая лечебная доза) 5%-пых растворов глюкозы и аскорбиновой кислоты. С помощью эндоскопического пособия у 6 пациентов произведена подслизисто-мышечная инфильтрация мечеными растворами глюкозы (3) и аскорбиновой кислоты (3) зон локализации язвенных дефектов в верхней трети тела (3) и антральном отделе (3) желудка. Результаты гастросцинтиграфии изучены через 20 мин., 2, 4 часа и 1 сутки после введения растворов.

Дана оценка эффективности различных методов лечения 158 больных (103 мужчины и 55 женщин в возрасте 22-91 лет) с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, осложнёнными тяжёлой кровопотерей и геморрагическим шоком. Кровотечения F1а, Ib и IIa, IIb, c отмечены у 18, 29 и 22, 76, 13 пациентов. 19 больным (I группа) проведена консерватив­ная терапия с применением метода эндоскопического превентивного метаболического гемо- и гомеостаза в качестве базисного лечения. В 11 наблюдениях (II группа) с помощью эндоскопического превентивного метаболического гемо- и гомеостаза осуществлена подготовка к плановым операциям. В 37 случаях (III группа) выполнялся традиционный эндоскопический гемостаз с использованием растворов аминокапроновой кислоты, этоксисклерола и этанола. У 48 экстренно оперированных (IV группа) и 43 неоперированных (V группа) пациентов эндоскопический гемостаз не производился. У всех больных при поступлении установлена III-IV степень операционно-анестезиологического риска. Для ацидкоррекции применяли антациды, в отдельных наблюдениях в остром периоде, назначали ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что содержание гипоксантина, ксантина и мочевой кислоты при формировании язвы имело обратно пропорциональную зависимость. Так, в крае язвенного дефекта их минимальное количество отмечено в первый час, а максимальное повышение наблюдалось к 10-м суткам. На периферии язвенного поля были обратные соотношения. Качественный и количественный состав основных пуриновых метаболитов также изменялся. Через 10 суток в крае язвы зарегистрировано накопление AMP и GMP, в три раза был снижен показатель IMP, повышенный в первый час. На периферии язвенного поля имелась противоположная динамика: уменьшение уровней AMP и GMP и значительное: увеличение содержания IMP (Рисунки 2, 3).

Таким образом, было установлено, что в экспериментальной язве желудка процессы катаболизма и анаболизма протекают параллельно. К моменту рубцевания в краях язвы про­исходит накопление и активное поступление энергии в клетку с периферии язвенного дефекта в соответствии с центростремительным направлением репаративной активности. Поэтому с точки зрения физиологии заживления язв и активизации репаративных процессов необходима ранняя метаболическая коррекция в краях язвы и перифокальной зоне с использованием источников энергообеспечения и активаторов фибриллогенеза. Тем самым была подтверждена целесообразность применения для эндоскопического превентивного метаболического гемо- и гомеостаза 5%-ных растворов глюкозы и аскорбиновой кислоты.

Результаты гастросцинтиграфии свидетельствовали о необходимости выполнения эндоскопического превентивного метаболического гемо- и гомеостаза не менее 4 раз в сутки. Кроме того, отмечено формирование инфильтрационных депо накопления препаратов, расположенных вблизи или на значительном расстоянии от места введения растворов (рисунок 4).

Поскольку эти депо сохранялись более 1 суток (период полураспада пертехнетата = 6 часов), можно предположить, что глюкоза и аскорбиновая кислота вошли в системы обмена веществ и жизнеобеспечения клеток.

Подобное накопление полиаминосахаридов (более 5 суток) в эпителии, строме желудка, просвете желез и грануляционной ткани наблюдалось и при местном лечении язв 5%-ными растворами глюкозы и аскорбиновой кислоты (рисунок 5). При этом уже на 3-е сутки происходило стихание болей, формирование грануляционной ткани, неполноценных коллагеновых волокон и появление признаков начальной эпителизации.

С нашей точки зрения, выполненные исследования показали возможность возникновения при патологических процессах биологических резервуаров, необходимых организму для восстановления местного гомеостаза с помощью механизмов саморегуляции и саногенеза. По-видимому, формирование этих резервуаров происходит «on demand» и соответствует закону К. Бернара о постоянстве внутренней среды. Изучение сути метаболических процессов в экспериментальной язве желудка при лечебной эндоскопии, а также результаты гастросцинтиграфии позволили внести коррективы в концепцию метода эндоскопического превентивного метаболического гемо- и гомеостаза (6). Так, на всех этапах экстренного и превентивного гемостаза решено формировать инфильтрационные депо (биологические резервуары) 5%-ными растворами глюкозы и аскорбиновой кислоты в области язвенного дефекта, а также рядом с источником кровотечения. Количество введенных веществ зависит от размеров язвенного дефекта и характера источника кровотечения (средняя лечебная доза - 100мл). Визуальным тестом достаточности гемостаза является приподнимание язвы на инъекционной подушке и освобождение кратера от сгустков крови. Незыблемым принципом эндоскопического гемостаза остаются: глубокая местная и дистанционная блокада магистральных сосудов с формированием инфильтрационного жгута ингибиторами фибринолиза (5%-ная аминокапроновая кислота) и склерозантами (20% глюкоза), а также метаболическая коррекция региона кровотечения (6).

На рисунке 6 представлена сравнительная частота летальных исходов в зависимости от предложенных методов лечения (рисунок 6).

У пациен­тов I группы в 4 наблюдениях отмечены рецидивы кровотечений: в 2 случаях выполнен повторный эндоскопический гемостаз, 2 пациента погибли от декомпенсированного геморрагического шока. Пациенты II группы успешно оперированы на фоне снижения операционного риска до I-II степени. Общая летальность при применении эндоскопического превентивного метаболического гемо- и гомеостаза (I и II группы) составила 6,6%. Рецидивы кровотечений и показатели летальности являются критериями оценки избранной тактики и применённого метода лечения. С этой точки зрения, согласно нашим исследованиям, в реабилитации больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, осложнёнными тяжёлой кровопотерей и геморрагическим шоком, следует отдать предпочтение консервативной терапии либо плановому оперативному лечению с использованием в обоих случаях эндоскопического превентивного метаболического гемо- и гомеостаза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Lichtenstein D.R., Веrman M.D., Walfe MM. Approach to the patient with acute upper gastrointestinal hemorrhage // Gastrointestinal Emergencies / Ed. M.B. Taylor Williams & Wilkins, 1997. P 99-130.

2. Meier R., Wettstein A.R. Treatment of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage // Digestion 1999. Vol. 60. Suppl. 2. P. 47-52.

3. Мирошников Б.И., Чечурин Н.С. Язвенные гастродуоденальные кровотечения у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями // Вестник хирургии. 2000. .NI. С. 106-109.

4. Fаrrе11 JJ., Friedman LS. Gastrointestinal bleeding in older people // Gastroenterology clinics of North America. 2000. Vol. 29. № l. P l-ll.

5. Kupfer Y., Cappell M.S.., Tessler S. Acute gastrointestinal bleeding in the intensive care unit // Gastroenterology clinics of North America. 2000. Vol. 29. №1, P.275-307.

6. Тимен Л.Я., Шерцингер А.Г., Кутепов Г.И.. Жигалова С.Б. и др. Эндоскопический гемостаз и возмож­ности неоперативного лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, осложнёнными геморрагическим шоком // Клиническая консультация. 2001. № 1. С. 10-25.

7. Schmidt R.F., Thews G. Human physiology 2-nd completely revised edition. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 1989. Vol. 3. P. 653-687.

8. Соколова Г.Н., Потапова В.Б., Комаров Б.Д.. Трубицына И.Е. и др. Роль местных факторов в хронизации язвенного процесса в желудке // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. № 1. С. 109-110.

1. Тимен Леонид Яковлевич – подполковник медицинской службы, член Американской академии медицинских наук, член американской академии наук, врач-эндоскопист высшей категории 20-й городской клинической больницы г. Москвы раб. Тел. 471-33-62. 129327 Москва, Ленская 15, 3-й корпус, отделение эндоскопии.

2. Шерцингер Александр Георгиевич – доктор медицинских наук, профессор отдела экстренной хирургии Научного центра хирургии Российской академии медицинских наук. 129327 Москва, Ленская 15, 5-й корпус, 1-е хирургическое отделение.

3. Стоногин Сергей Васильевич – хирург инфекционного корпуса Тушинской детской городской больницы г. Москвы, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru

4. Жигалова Светлана Борисовна – ассистент кафедры хирургических болезней N2 Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова на базе городской клинической больницы N20 г. Москвы, кандидат медицинских наук. Раб. Тел. 471-08-98. 129327 Москва, Ленская 15, 5-й корпус, 3-е хирургическое отделение.

Примечание. Любое копирование материалов статьи возможно только после письменного разрешения авторов.