Геморрагический шок. Особенности эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. (патоморфологическое, экспериментальное и клиническое исследование).

    Геморрагический шок.
 Особенности эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.  (патоморфологическое, экспериментальное и клиническое исследование).

Тимен Л.Я., Трубицина И.Е., Чикунова Б.З., Стоногин С.В., А.Г. Шерцингер, Васильева А.А., С.Б. Жигалова, Сидоренко Т.П., Шальнев А.Б.

20 клиническая больница, ЦНИИ Гастроэнтерологии, Москва.

За последние 20 лет отмечен значительный рост пациентов с ЖКК и превалированием в этой нозологической структуре (45-50%) ЯГДК. В настоящее время распространенность ЖКК в странах Европы составляет 48-144 человека на  100 000 населения, а  в США  ежегодное поступление этого контингента больных в стационар превышает 300 тыс. [1]. Особую проблему представляют пациенты с ЯГДК и ВОАР: старше 60 лет,с тяжелой кровопотерей, ГШ и хроническими конкурирующими заболеваниями.При проведении экстренных операций у лиц трудоспособного возраста с ВОАР летальность достигает 30-34% [2, 3], а у пожилых  превышает 80% [4]. Несмотря на применение новых антисекреторных препаратов, различных эндоскопических и эндоваскулярных методов гемостаза, органосберегающих операций, летальность при ЯГДК остается значительной и составляет  в Москве  12-20% [5], России 5,6-32% [2 и др.], развитых странах  мира 6-10% [3,6] и не имеет тенденции к снижению. Высокая частота РК у больных с ГШ и другими критериями ВОАР, достигающая 10-55% даже после успешно выполненного ЭГ, не позволяет осуществить достаточную подготовку пациентов к отсроченным либо плановым операциям [4,6,7,8]. РК и летальные исходы у больных пожилого и старческого возраста имеют практически одинаковые и высокие показатели: 30,4% и 30,2% ; тем не менее, при проведении  превентивного ЭГ у этих лиц показана возможность снижения частоты РК и летальности до 4,7% [8]. В настоящее время ЭГ отведена одна из ведущих позиций в алгоритме лечебных мероприятий при ЖКК [6,8]. Однако стандартные варианты его использования без учета патогенеза тяжелой кровопотери и ГШ свидетельствуют о механическом подходе клиницистов к назначению гемостаза [8]. Неудовлетворительные результаты применения общепринятых методов ЭГ при лечении ЯГДК у больных с ГШ  послужили причиной  выполнения настоящей работы.

Цель исследования.

Показать эффективность местного лечения ЯГДК, осложненных ГШ, с помощью ЭГ, разработанного в соответствии с патогенезом шока.

Задачи исследования.

1. Изучить патоморфологию ГШ у пациентов, погибших от ЯГДК.

2. Оценить энергетический обмен и динамику метаболических процессов при  экспериментальном воспроизведении язв.

3. Выполнить экспериментальную и клинико-морфологическую проверку препаратов,  предложенных для ЭГ.

4. Определить   сроки  проведения эндоскопического ПГ.

5. Сформулировать принципиальные особенности метода ЭГ у больных с ГШ и осуществить его клиническую апробацию при ЯГДК.

Материалы и методы.

Тематика каждой последующей задачи определялась в зависимости от результатов, полученных на предыдущих этапах исследования.

Для диагностической и лечебной эндоскопии использованы эндоскопы GIF Q-30-40 и FP7, фирм « Olympus» и «Fujinon» (Япония). Тяжесть кровопотери оценивалась по критериям А. Горбашко, а характеристика кровотечений производилась в соответствии с классификацией J. Forrest.  Экспериментальные исследования выполнены в ЦНИИ Гастроэнтерологии. Для окраски микропрепаратов применены: гематоксилин-эозин, пикрофуксин по ван Гизону и PAS- реакция.  

Задача 1.

 Каждый метод лечения становится объективным только в том случае, если  соответствует патогенезу того заболевания, которому предназначен. В связи с этим для разработки метода ЭГ, эффективного при ГШ, изучен секционный материал 38 паци-ентов в возрасте 37-83 лет( 25 мужчин и 13 женщин), погибших от ЯГДК, осложненных ГШ. 23(60,5%) больных были старше 60 лет и имели не менее двух тяжелых конку-рирующих заболеваний. 9 пациентов умерли в первые 1-2 часа , а остальные- в течение 1- 2 суток от начала кровотечения. В 7 случаях был произведен ЭГ с использованием этоксисклерола.  Кроме того, исследованы макро-и микропрепараты оперированного желудка после резекций, выполненных при отсроченных либо плановых операциях у 11 больных с состоявшимся или остановленным с помощью ЭГ( этоксисклерол) ЯГДК.

Задача 2.

  Изучены характер и  динамика течения метаболических процессов в экспериментальной язве желудка, сформированной у 70 белых крыс весом 180-200г по методу S.Okabe аппликацией уксусной кислоты на серозную оболочку желудка. Животных забивали под эфирным наркозом, используя биторакотомию, через 1час,  24 часа и 10 суток. Затем исследовали состояние структурного и функционального метаболизма в крае язвы и на расстоянии 5-6 см от него методом «высокоэффективной жидкостной хроматографии» путем индикации конечных продуктов обмена пуриновых оснований и основных пуриновых метаболитов слизистой оболочки желудка в разные сроки язвообразования. Из  пуриновых соединений определяли: ГК, К, МК, а также АМР, GМР и IТР. МК- безбелковое азотистое соединение, конечный продукт обмена пуриновых оснований, представляющих структурные элементы нуклеотидов. Ее образование  осуществляется посредством дезаминирования адениловой и гуаниловой кислот и в последовательности: ГК→ К→МК. Повышение конечных продуктов обмена пуриновых оснований связано с интенсивным распадом нуклеотидов, превалированием катаболических процессов и нарушением структурного метабо-лизма.Пуриновые нуклеотиды присутствуют во всех живых клетках, выполняя важные ключевые функции, в том числе: перенос энергии (ITP– высокоэнергетический фосфат, основной внутриклеточный переносчик энергии, аналог АТР), образование коферментов (АМР) и передачу в клетку внеклеточных сигналов (АМР и GMP). Аденозиновый и гуанозиновый нуклеотиды уравновешивают друг друга по типу  отрицательной обратной связи. IТР–один из главных факторов глюконеогенеза и пентозофосфатного пути обмена глюкозы. Глюкоза –основной источник энергообеспечения клетки. Только при адекватном угеводном обмене возможен пассаж молекулы кислорода от гемоглобина к митохондриям. Возрастание IТР в поврежденных структурах свидетельствует о преобладании анабо-лических (синтетических) процессов и восстановлении репаративных функций организма [9,10]. Падение уровня сАМР в крае язвы происходит при снижении резистентности слизистой оболочки желудка к повреждающим  факторам, недостаточности восстано-вительного потенциала и хронизации процесса [11].

       Таким образом, исследование состава пуриновых оснований на разных стадиях язвообразования позволяет судить о характере и  степени повреждения метаболических про-цессов внутри язвенного поля, а также предложить возможные способы проведения метаболической коррекции.

 Задача 3.

 Осуществлена экспериментальная проверка степени безопасности веществ, наиболее часто применяемых во время экстренного ЭГ (70^оспирт,1% раствор этокси-склерола, 5% раствор аминокапроновой кислоты,40% раствор глюкозы), а также  репа-ративных возможностей препаратов, предложенных Л.Я.Тименым  для ПГ и лечебной эндоскопии (5% раствор глюкозы, 5% раствор аскорбиновой кислоты, 1% раствор метиленового синего) [8]. Исследования выполнены на 80 беспородных крысах весом 180-200г. При этом на фоне формирования острых ацетатных язв желудка по методу S.Оkаве производилась периульцерозная субсерозная инфильтрация вышеперечисленными веществами.Физиологический раствор использован в качестве контрольного раствора. Животных забивали в 1, 3 и 10 сутки, применяя биторакотомию под эфирным наркозом. Во время лапаротомии извлекали желудок, рассекали по большой кривизне, промывали физиологическим раствором и изучали степень повреждений, используя в качестве критерия оценки язвенный индекс ( площадь поражения ), определяемый по формуле: πŗ² ( см²).

После получения результатов экспериментального исследования изучена возможность клинического использования 5% растворов глюкозы и аскорбиновой кислоты для ПГ и лечебной эндоскопии у 8 больных с язвами в верхней трети тела (4) и антральном отделах (4) желудка. Размер язвенных дефектов был в пределах:1,0 - 4,0 см. В 2-х наблюдениях диагностированы язвы желудка с признаками состоявшегося кровотечения (F 2b), в остальных случаях имело место неосложненное течение язвенной болезни.

Выполнено 2 сеанса ПГ и лечебной эндоскопии с подслизисто-мышечной инфильт-рацией периульцерозных зон 100мл 5% раствора аскорбиновой кислоты (4) и 5% раствора глюкозы (4).Затем, на 3-и  и 6-е сутки, произведена клинико-эндоскопическая и морфоло-гическая оценка (изучение эндоскопических биоптатов)  динамики заживления язв.

 Задача 4.

Для установления оптимальных сроков назначения ПГ осуществлена дина-мическая  гастросцинтиграфия с математической обработкой полученных данных на клини-ческом  компьютере с гамма-камерой типа МВ 9201 «Mikrosegams». Для исследования использован Тс^99м_- пертехнетат (0,4 мБК /кг),разведенный в 100мл (средняя, наиболее часто применяемая лечебная доза) 5% раствора глюкозы и аскорбиновой кислоты. С помощью эндоскопического пособия у 6 пациентов произведена подслизисто-мышечная инфильтрация мечеными лечебными растворами глюкозы (3) и аскорбиновой кислоты (3) зон локализации   язвенных дефектов  в верхней трети тела и антральном отделах желудка. Результаты гастросцинтиграфии были изучены через  20мин., 2, 4 часа и 1сутки после введения растворов.

Задача 5.

Сформулированы  принципиальные особенности метода  ЭГ при ГШ и  изучена  эффективность различных методов лечения у 87 больных (55 мужчин и 32 женщин в возрасте 61-77лет) с тяжелыми конкурирующими заболеваниями и ЯГДК, осложненными ГШ. Пациенты  были разделены на 4 группы. 18 больным (I гр.) проведена консервативная терапия с использованием  предложенного метода ЭГ в качестве базисного лечения, в 7 наблюдениях (II гр.) после ЭГ выполнены  экстренные операции. У  19 экстренно оперированных (III гр.) и 43 неоперированных (IУ гр.) пациентов ЭГ не применялся. Кровопотеря тяжелой, средней и легкой степени диагностирована, соответственно: у 69,0%, 27,5% и 3,5% больных. Кровотечения F Ia,b  и  II a,b отмечены  у 32,2 % и 67,8 % пациентов.

Секреторная функция желудка исследована разработанным нами методом рН-хромоскопии с помощью красок-индикаторов метанилового желтого и бромтимолового синего, позволяющим оценить уровень секреции в 4-х диапазонах: ≤ 1,5; 1,6-2,0; 2,1-5,5; 6,0 ≤ [12]. Пристеночный рН определяли перед началом ПГ путем суммарной оценки секретирующих зон различных отделов желудка.

ПГ выполнялся на фоне проведенного во время первого сеанса гемостаза капиллярного (диаметр 2-3мм) назоеюнального лечебного зонда (КНЕЛЗ) с целью детоксикации, ликвидации моторно-эвакуаторных нарушений, восстановления дренажной функции желудочно-кишечного тракта, а также проведения  энтерального и паразондового питания, профилактики абдоминального сепсиса, нозокомиальной пневмонии и других осложнений. В связи с тем, что лечебный эффект КНЕЛЗ обусловлен, по нашему мнению, нутритивным и нейрорефлекторным механизмами лечебного воздействия, его постановка производилась по собственному способу с формированием петель капилляра в зонах расположения пейсмейкеров желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки [8].

Результаты и их обсуждение.

Задача 1.

Изучение секционного материала показало, что у 9 больных, умерших в первые 2 часа с момента кровотечения, не было обнаружено значительных повреждений внутренних органов, но выявлены признаки, характерные для апоптоза. При секционном исследовании 29 больных, умерших в течение 1-2 суток, независимо от возраста и характера  лечения  отмечены  тяжелейшие деструктивные поражения и нарушения микроциркуляции, характерные для шоковых органов и наступившие в результате гипоксии, гиповолемии и прогрессирующей белково-энергетической недостаточности.

Просветление цитоплазмы гепатоцитов свидетельствовало об отсутствии запасов гликогена в печени.

Во всех наблюдениях PAS-реакция выявила практически полное отсутствие полиаминосахаридов в эпителии, железистом аппарате, строме желудка и двенадцатиперстной кишки. Результаты патоморфологических исследований  позволили считать апоптозом не только запрограммированную смерть нежизнеспособных клеток, но и гибель клеток от  необратимых нарушений клеточного метаболизма.

Необходимо отметить, что одной из главных причин  неблагоприятных исходов явилась рефрактерность к проводимому лечению, связанная с «запущенным» шоком вследствие поздней госпитализации. Так, 22 (57,9%) из 38 больных поступили на 2-3 сутки после начала   кровотечения. Практически у всех пациентов до наступления шока возникали эпизоды нестабильной гемодинамики и отмечены микроклинические признаки декомпенсированной кровопотери: слабость, озноб, тахикардия, головокружения. У 17 больных (7<40 лет), экстренно оперированных в связи с РК, были и предобморочные состояния (липотимии), а у 3 из них (› 60 лет, с кровопотерей легкой степени) при поступлении в стационар во время эндоскопического исследования не было выявлено признаков состоявшегося кровотечения. Таким образом, у лиц пожилого и старческого возраста РК и ГШ могут развиться даже при незначительной кровопотере, а неустойчивая гемодинамика, липотимии и РК  при ГШ представляют состояния, которые свидетельствуют о декомпенсированном статусе пациентов и поэтому являются факторами ВОАР.

ЭГ был произведен только у 7 пациентов и во всех случаях  оказался неудачным. При этом в 2-х из 7 наблюдений смерть наступила в результате РК из гигантских язв антропилорического отдела желудка, пенетрировавших в поджелудочную железу. РК после двукратного ПГ последовали из арозированных сосудов, расположенных  по внутреннему периметру гигантских язв и вне зоны ЭГ. 5 больных погибли от РК из артериальных сосудов замыкательного типа, проходящих в глубине мышечного слоя под язвенным кратером. У этих пациентов обнаружены глубокие язвы, диаметром 1,0-3,0см, расположенные в области верхней трети тела и угла желудка. Первичный ЭГ был достигнут введением  1% раствора этоксисклерола. Возникшие в результате ЭГ полосы поверхностного некроза, сформированные, как оказалось, над проекцией кровоточивших сосудов, явились временным препятствием для местного кровотока, ослабленного вследствие гиповолемии. В процессе лечения ГШ, восстановления системного кровотока и реперфузии региона кровотечения происходил прорыв «некачественной плотины» с развитием РК. Во время ускоренной (1-3 часа) предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде проводилось переливание крови и введение больших объемов изоосмолярных растворов, имевших низкий перфузионный градиент. У 9 больных с патоморфологической картиной интерстициального отека легких и апоптоза были обнаружены выраженные нарушения микроциркуляторного кровотока, вплоть до полной окклюзии, последовавшие в результате отека эндотелия сосудов. В связи с этим мы поддерживаем точку зрения о том, что переливание цельной крови в острой фазе шока, на фоне неполноценного системного кровотока и редукции периферического кровотока в условиях гипоксии и гиповолемии приводит к образованию сладжей и  усугубляет нарушения периферического, внутритканевого и органного  кровообращения. Тем самым трансфузионная терапия при ГШ является одним из факторов, способствующих прогрессированию ДВС-синдрома и интерстициального отека легких, имевшего место практически в каждом секционном случае. Известно, что гипоксия, низкое перфузионное давление, гипопротеинемия и недостаточный системный кровоток – главные  пусковые причины возникновения интерстициального отека  легких, нарастающего уже в ранней фазе шока в результате взаимодействия полиморфноядерных лейкоцитов с эндотелием  венул  и высвобождением при этом вазоактивных медиаторов и токсических кислородных радикалов. Эти факторы  вызывают повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны, нарушения тканевого кровотока и определяют коварство клинического течения ГШ. При кажущемся улучшении состояния больных в процессе лечения нередко происходит “реперфузионно-медиаторный взрыв” с фулминантным прогрессированием интерстициального отека, диффузным центральным и периферическим повреждением тканей, обусловленным избыточной выработкой макрофагами цитокинов и освобождением оксидов нейтрофилами. Интерстициальный отек легких - одна из главных причин происхождения шунтирования крови и диффузных нарушений метаболического гомеостаза [8]. Собственный опыт реабилитации пациентов с ГШ свидетельствует о том, что  коррекция гиповолемии при шоке, в основном связанная с проведением инфузионно-трансфузионной терапии, должна быть крайне осторожной и рациональной, особенно на ранних этапах лечения. Мы не исключаем возможного варианта прогрессирования интерстициального отека в наших наблюдениях вследствие неправильно подобранной инфузионно-трансфузионной терапии и осуществления лечения без учета особенностей синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) - одного из этапов катаболического каскада, сопровождающегося огромными энергетическими затратами. При синдроме системного воспалительного и гиперметаболического ответа организма на повреждение несвоевременное или недостаточное энергообеспечение приводит к толерантности клеточных органелл, потребляющих энергетический субстрат, и смерти пациентов  в результате необратимой шоковой трансформации органов [13].

Высокие и практически одинаковые показатели летальности (47,7% и 47,5%) зарегистрированы у оперированных и неоперированных больных > 60 лет. Летальные исходы среди экстренно оперированных лиц < 40 лет отмечены  в 46,6%  наблюдений. Безусловно, в смерти пациентов в первую очередь  “повинны” пожилой возраст, тяжелые конкурирующие заболевания, а также их позднее поступление в стационар. Однако неудовлетворительные результаты оперативного и консервативного лечения больных свидетельствовали и о незнании либо игнорировании  клиницистами патогенеза ГШ. При этом основным критерием достаточности предоперационной подготовки явилась лишь стабилизация параметров кровообращения. Патоморфологические исследования  показали нецелесообразность выполнения экстренных операций даже после проведения комплексной противошоковой терапии и наступления, как оказалось, временной клинической стабилизации, т.е. состояния мнимого благополучия.

Неудачи ЭГ были обусловлены, по нашему мнению, следующими причинами:

1. Течение гигантских язв в условиях гиповолемии сопровождается прогрессирующими нарушениями  микроциркуляции и возникновением новых источников кровотечений. В представленных наблюдениях частота выполнения ПГ и зона его распространения  оказались недостаточными.   

2. При глубоко расположенных источниках кровотечений применение агрессивных склерозантов (этоксисклерол, спирт и др.) в значительных объемах, необходимых для достижения гемостатического эффекта, опасно в связи с возможными осложнениями. Введение малых доз этих веществ в подобных ситуациях неэффективно из-за отсутствия непосредственного контакта гемостатика с источником кровотечения. ЭГ при визуально недоступном источнике кровотечения должен быть произведен с захватом глубоко расположенных тканей (сосудов).

 Изучение препаратов желудка, полученных во время отсроченных или плановых операций, в том числе после ЭГ, свидетельствовало о наличии стойких метаболических и  микроциркуляторных нарушений, наиболее выраженных в пределах 5-6 см от краев язвы, и появлении новых эрозивно-язвенных дефектов - потенциальных источников РК.

       На основании результатов послеоперационного  изучения макро- и микропрепаратов желудка, а также патоморфологического исследования секционного материала больных, погибших от ЯГДК, осложненных ГШ, мы пришли к следующим выводам:

1. У пациентов пожилого и старческого возраста ГШ может развиться при кровопотере любой степени,

2. Нестабильные гемодинамические показатели и  липотимии - предикторы  РК,

3. Нестабильная гемодинамика и РК являются факторами ВОАР.

4. Стойкие метаболические нарушения могут инициировать РК даже после успешного ЭГ.

5. Выполнение экстренных операций при ЯГДК, осложненных ГШ, независимо от возраста пациентов, возможно только в качестве «операций отчаяния». Предоперационная подготовка либо консервативное лечение должны проводиться  с обязательной общей и местной метаболической  коррекцией, охватывающей весь регион язвенного поля, и быть продолжительными (не менее 3-4-х недель) в связи с подавлением иммунитета у данного контингента больных [13,14].

Задача 2.

 В соответствии с  выводами патоморфологического исследования для поиска возможностей и выбора способа местной коррекции гомеостаза изучены характер и динамика метаболических процессов в крае экспериментальной язвы и на расстоянии 5-6 см от него в разные сроки язвообразования - через 1час, 24 часа и 10 суток. При этом установлено, что содержание конечных продуктов катаболизма пуринов (ГК, К и МК) при формировании язвы имело обратно пропорциональную зависимость. Так, в крае язвенного дефекта их минимальное количество отмечено в первый час, а максимальное повышение наблюдалось к 10 суткам. На периферии язвенного поля  были обратные соотношения. Качественный и количественный состав основных пуриновых метаболитов также изменялся. Через 10 суток в крае язвы зарегистрировано накопление АМР и особенно - GMP, в три раза был снижен показатель IМР, повышенный в первый час; на периферии язвенного поля имелась противоположная динамика: снижение уровней АМР и GМР и значительное повышение содержания IМР.

Изучение особенностей и динамики метаболизма в экспериментальной язве позволило придти к заключению:

1. Восстановление местного метаболического гомеостаза происходит в соответствии с  биологическими механизмами саморегуляции и саногенеза.

2. В крае язвы процессы катаболизма и анаболизма протекают параллельно, а на периферии (зона центростремительного направления репаративной активности) в фазе заживления превалируют физиологический и структурный метаболизм.

3. Представляется целесообразной ранняя местная метаболическая коррекция центральной части, а также периферии язвенного поля с использованием источников энергообеспечения в сочетании с активаторами фибриллогенеза.

Задача 3.

 Известно, что у « критических пациентов » уровень метаболизма резко возрастает («постагрессивный метаболизм»), но перестает обеспечивать новое функциональное состояние организма.  В результате усиления белкового обмена  количество азота, выделяемого с мочой, увеличивается в 4 и более раз. При тяжелых состояниях потребление белков составляет ≈ 2г/кг массы (физиологическая потребность 0,8 г/кг). Резерв белков в здоровом организме ограничен (≈40г) и создается на непродолжительное время. Восстановление поврежденных биологических структур на фоне белково-энергетической недостаточности не происходит, т.к. пластический обмен  может быть осуществлен только из белковых соединений при достаточном энергообеспечении [9,10]. В связи с этим у больных с ЯГДК, осложненными ГШ, репаративные процессы вследствие энергетической катастрофы практически остановлены, и на любой стадии катаболического каскада возможны РК. Метаболизм белков (структурный метаболизм) находится в прямой зависимости от состояния метаболизма жиров и углеводов (физиологический метаболизм). В настоящее время не существует достойной альтернативы глюкозе как субстрату энергообеспечения клетки. Энергетическая ценность глюкозы составляет 15,7 кДж. В критических ситуациях (SIRS и др.) потребление глюкозы значительно возрастает. Введение  в организм глюкозы (источника энергии) способствует инициации аэробного метаболизма с образованием и расходом значительного количества энергии. Энергетический баланс глюкозы при  цикле Кребса достигает 38 молекул АТФ. Этого энергетического потенциала достаточно для осуществления адекватного физиологического метаболизма, построения нуклеиновых кислот и синтеза полноценного коллагена I и III. Не менее важную роль играет и пентозофосфатный цикл метаболизма глюкозы, в процессе которого происходят:

1. Образование NADPH, оксигеназы, необходимой для восстановительного синтеза стероидов, жирных кислот и глутатиона, продлевающего жизненный цикл эритроцита разрушением Н₂О_2,   

2. Поставка рибозы для синтеза нуклеотидов и нуклеиновых кислот.

Огромная роль в осуществлении пластических функций принадлежит и аскорбиновой кислоте, принимающей участие в различных биологических окислительных процессах. Особое значение приобретает введение аскорбиновой кислоты больным с анемией в связи с тем, что при этом многократно возрастает освобождение    железа из ферритина [9]. У пациентов с тяжелой кровопотерей своевременная метаболическая реанимация с применением растворов глюкозы и аскорбиновой кислоты позволила снизить частоту РК и летальных исходов до 4,7% [8].

Таким образом, глюкоза и аскорбиновая кислота являются веществами, с помощью которых, по нашему мнению, возможно проведение метаболической коррекции при ЯГДК, осложненных ГШ.

Любой препарат имеет право на клиническое использование только после экспериментально проверки. Поэтому и было предпринято изучение глюкозы, аскорбиновой кислоты, а также других ингредиентов, применяемых в настоящее время для экстренного, превентивного гемостаза и лечебной эндоскопии с точки зрения их воздействия на местный гомеостаз при экспериментальной язве желудка.

Выраженные деструктивные поражения тканей стенки желудка отмечены после применения этоксисклерола  и спирта (в большей степени). Перфорации язвенных дефектов  (100%) приводили к образованию на 3 сутки плотного спаечного конгломерата в брюшной полости, состоящего из желудка, петель тонкой и толстой кишок, большого сальника, печени и селезенки. При введении 5% растворов глюкозы, аскорбиновой кислоты и 1% раствора метиленового синего ≈ 30% экспериментальных язв протекало без осложнений; в случаях перфораций язв спаечный инфильтрат включал меньшее число смежных органов, свободно выделяемых из рыхлых спаек.

В остром периоде (первые 24 часа) воздействие 40% раствора глюкозы, 1% раствора этоксисклерола и 70^о  спирта  привело к развитию некроза всех слоев стенки желудка на протяжении 0,38-0,60см² с секвестрацией участков медикаментозной инфильтрации и трансформацией деструктивного процесса в хроническую язву; при использовании 5% растворов глюкозы, аскорбиновой и аминокапроновой кислот, 1% раствора метиленового синего  возникли небольшие плоские язвы, размером 0,13-0,35см², практически зарубцевавшиеся через 10 суток. Аналогичный исход рубцевания язв наблюдался и в случаях применения 40% раствора глюкозы, несмотря на выраженное первичное повреждение тканей. После введения  5% растворов глюкозы, аскорбиновой  и аминокапроновой кислот, 1% раствора метиленового синего уже на 3сутки  под зоной  мышечного слоя стенки желудка отмечено появление молодой грануляционной ткани. При этом репаративный процесс сопровождался значительным углублением желудочных ямок, выстланных базофильным эпителием, насыщенным РНК, нейтральными и кислыми гликозаминогликанами, а также наползанием уплощенного эпителия на край язвенно-некротического дефекта. Применение 5% растворов аскорбиновой кислоты и глюкозы позволило получить в эксперименте язвенные дефекты меньших размеров, чем при использовании других препаратов. Эти вещества обладали наиболее высокой репаративной активностью, формирование молодой грануляционной ткани происходило с большим количеством новообразовнных сосудов и фибробластов.  При введении спирта и этоксисклерола на 10 сутки отмечено формирование лишь незрелой слизистой оболочки. Таким образом, экспериментальная  проверка  продемонстрировала высокий репаративный эффект и практическую безопасность всех ингредиентов, предложенных для ПГ и лечебной эндоскопии, а также подтвердила  точку зрения клиницистов, считающих, что использование спирта и этоксисклерола с целью ЭГ должно быть ограничено во избежание осложнений.

Для изучения возможностей клинического использования препаратов, предложенных для ПГ и лечебной эндоскопии и прошедших экспериментальную проверку, мы выбрали 5% растворы глюкозы и аскорбиновой кислоты, обладавшие, согласно экспериментальным дан-ным, наиболее высокими репаративными свойствами.

Уже после  второго сеанса местного лечения язв желудка во всех наблюдениях происходило стихание болей. На 3 сутки отмечено уплощение дна и приподнимание краев язв, а через 6 суток наступала выраженная конвергенция  краев  над приподнятым  дном  язвенного дефекта. В течение 2-4 недель во всех случаях достигнуто рубцевание язв желудка. В процессе консервативного противоязвенного лечения с применением лечебной эндоскопии не выявлено каких-либо особенностей заживления язв у пациентов с осложненным или неосложненным течением. При лечении язв желудка с использованием 5% раствора глюкозы обнаружено стойкое (до 4 суток) накопление значительного количества PAS в эпителиальных клетках, строме желудка, просвете желез и  грануляционной ткани, а также раннее (3 сутки) формирование грануляционной ткани. После введения 5% раствора аскорбиновой кислоты на 3-6 сутки отмечено появление неполноценных коллагеновых волокон и  признаков начальной эпителизации. По-видимому, накопление полиаминосахаридов - субстратов энергообеспечения необходимо организму для восстановления функций поврежденного органа в соответствии с кибернетическим законом саморегуляции в высокоорганизованной биологической структуре. Результаты экспериментального и клинического исследований  лечебных свойств глюкозы и аскорбиновой кислоты продемонстрировали высокие репаративные возможности этих веществ и целесообразность их использования с целью ПГ и лечебной эндоскопии.

Задача 4.

 Ранее нами продемонстрирована важная роль повторного ПГ, производимого 5% растворами глюкозы и аскорбиновой кислоты для профилактики РК у пациентов с ВОАР [8]. В связи с тем, что частота назначения ПГ была установлена на основании эмпирических данных, для объективизации сроков его выполнения   проведена  гастросцинтиграфии с  5% растворами глюкозы и аскорбиновой кислоты, мечеными  изотопом технеция,  и получены следующие результаты:

1. Стойкая (более 1 суток) перифокальная инфильтрация язвенных дефектов радиоактивными      растворами глюкозы и аскорбиновой кислоты (период полураспада Тс^99m- пертехнетата »     6 часов) свидетельствовала об установившихся прочных связях изотопа с лечебными препаратами.

2. Не нашел научного объяснения факт увеличения продолжительности жизненного      цикла изотопа.

3. В связи с пролонгированием  локальной  и регионарной активности меченых растворов        глюкозы (69,4% и 30,6 %) и аскорбиновой кислоты (15,8% и 84,2%) можно предположить, что высокий репаративный эффект этих веществ был обусловлен их включением в системы метаболизма и жизнеобеспечения клеток.

4. По-видимому, накопление глюкозы и аскорбиновой кислоты происходит в собственных         «энергетических зонах-запасниках» поврежденного органа на основании закона К. Бернара, согласно которому для сохранения постоянства внутренней среды здорового организма необходимо непрерывное поступление в эту среду нутриентов, энергоносителей, факторов фибриллогенеза и других ингредиентов.

5. Т 1/2 глюкозы и аскорбиновой кислоты составил, соответственно:2,5+ 0,5 и 1,5+ 0,3 часов. Тем самым подтверждена кратность  проведения экстренного ПГ у больных с ВОАР - не менее 4р в первые сутки [8].

Результаты клинико-морфологического (задача 3) и радионуклидного исследований позволили придти к заключению о целесообразности  формирования в процессе ЭГ резервного депо, включающего 5% растворы глюкозы и аскорбиновой кислоты.

Задача 5.

  На основании разработанной Л.Я.Тименым концепции ЭГ у лиц с ЯГДК и ВОАР [8], а также выводов, полученных нами при решении 1,2,3 и 4 задач исследования, сформулированы принципиальные особенности метода ЭГ при ЯГДК, осложненных ГШ. Суть упомянутой концепции заключается в том, что одновременно с экстренным ЭГ проводятся противорецидивный ПГ, местное лечение язвенной болезни, а также метаболическая реабилитация региона кровотечения  с использованием глюкозы и аскорбиновой кислоты.

Мы считаем, что ЭГ гемостаз должен быть не только экстренным, направленным на блокирование или ликвидацию источника кровотечения, но и превентивным, т.е. противорецидивным. При этом метаболическая коррекция распространяется на всю область условного язвенного поля. Особое значение этот вариант гемостаза приобретает при кровотечениях из гигантских гастродуоденальных язв. В связи с необходимостью продолжения противошоковой терапии, коррекции гипоксии, обеспечения условий для проведения адекватного ЭГ и профилактики регургитационного синдрома экстренный ЭГ проводится в операционной под эндотрахеальным наркозом. Затем (после перевода больного в отделение реанимации) на фоне респираторной поддержки выполняется  ПГ, не менее 4 раз в первые сутки. Для достижения полноценного гемостатического эффекта ЭГ должен быть глубоким с формированием «инъекционно-инфильтрационного жгута» гемостатической смесью (ГС), состоящей из 10% , 20% , 40% растворов глюкозы («мягких» склерозантов) и 5% раствора аминокапроновой кислоты-ингибитора фибринолиза. ГС применяется в больших объемах с целью местной и дистанционной блокады магистральных сосудов. При небольших язвах и видимом источнике кровотечения (вариант 1) под основание источника с целью его разрушения вводится 1% раствор этоксисклерола 2-4-6мл (не более) с потенцированием гемостатического эффекта выбранными ингредиентами ГС. В тех случаях, когда источник кровотечения невидим (вариант 2), т.е. закрыт жидкой кровью либо фиксированными к язвенном кратеру сгустками крови, производится «насыщение» ГС перифокальной зоны с посылом инфильтрата под основание язвенного дефекта. Затем, после освобождения кратера и верификации источника кровотечения, выполняется  вариант 1 ЭГ. В настоящее время изучается эффект ЭГ, создаваемый значительными дозами ГС без назначения этоксисклерола. У пациентов с нарушенной трофикой гемостаз достигается инъекциями 10% - 20% растворов глюкозы. При больших и гигантских язвах, состоявшемся массивном кровотечении, когда визуальная локализация источника кровотечения чаще не представляется возможной, применяется подслизисто-мышечная дистанционная блокада магистральных сосудов 5%-10%-20% растворами глюкозы и 5% раствором аминокапроновой кислоты путем формирования «ползущих» встречных инфильтратов (вариант 3). Эндоскопическим тестом достаточности гемостаза является приподнимание краев язвенного дефекта и дна кратера. С целью инициации аэробного обмена углеводов, стимуляции фибриллогенеза, а также нивелирования негативных последствий воздействия  « агрессивных» гемостатиков на всех этапах ЭГ рядом с источником кровотечения создается резервное депо из 5% растворов глюкозы и аскорбиновой кислоты. В течение вторых  шестых суток (угроза РК), ежедневно и однократно производится продолженный ПГ с последующей лечебной эндоскопией в случаях гигантских, а также медленно рубцующихся язв и стойком болевом синдроме.  Для ПГ и местного лечения в зависимости от состояния субстрата  используются различные ингредиенты ПГ (5% раствор глюкозы, 5% раствор аскорбиновой кислоты, 1% раствор метиленового синего и 5% раствор аминокапроновой кислоты), восстанавливающие энергообеспечение, стимулирующие репаративные процессы и блокирующие местный фибринолиз, согласно их биохимической характеристике. При сахарном диабете применяем 1% раствор метиленового синего - дыхательного хромогена, переносчика ионов водорода в условиях гипоксии [8]. Лимонная кислота является наиболее важным компонентом  цикла Кребса, а ее активный синтез зависит от присутствия витамина В1 [9,10]. Поэтому введение 5% раствора глюкозы сочетается с витамином В1 из расчета- 10:1. ЭГ заканчиваем орошением всей  зоны кровотечения хлористым этилом. Хлорэтил при местном лечении снижает ацидоз, улучшает оксигенацию и микроциркуляцию, активизирует репаративные процессы в тканях [8].

      Таким образом, выполнение гемостаза в нашем исполнении предусматривает практически одновременное  решение триединой задачи: осуществление экстренного гемостаза, профилактику рецидива кровотечения и  местное лечение  язвенной болезни.

       Продолженный ПГ следует проводить ежедневно и повторно при наличии клинико-эндоскопических факторов- предикторов РК, определяющих, с нашей точки зрения, состояние « неустойчивого гемостаза » у больных с ВОАР:

1. Декомпенсированный метаболический гомеостаз,

2. Шоковый индекс ≥ 1,0,

3. Тяжелая кровопотеря (Нв≤ 50 г/л на фоне гиповолемии),

4. Коллапс, липотимии, нестабильная гемодинамика (в том числе, при F3- отсутствии              эндоскопических признаков кровотечения),

5. Эндоскопическая картина бледной либо белой слизистой оболочки («слизистая шокового органа »),

6. Любой язвенный дефект с наличием стигматов кровотечения (по нашим наблюдениям        у больных с ВОАР размер и локализация язвенных дефектов имеют относительное        значение в прогнозе РК),

7. Снижение или угнетение желудочной секреции.

Не умоляя значение ни одного из перечисленных предикторов, мы считаем, что ведущая позиция в прогнозе РК у пациентов  с ГШ принадлежит сочетанию 4 и 5 факторов.

Динамическое изучение секреторной функции желудка методом рН-хромоскопии при ГШ используется нами в первую очередь для оценки тяжести кровопотери и компенсаторных возможностей организма [12]. Пристеночный рН слизистой оболочки желудка, по нашему мнению, является маркером  жизнеобеспечения, т.к. по его показателям можно косвенно судить о качестве регионарного кровотока, глубине шока (по функции париетальных клеток и состоянию секреторного аппарата желудка) и потенциальных возможностях выведения пациентов из состояния шока. Так, во всех наблюдениях в острой фазе ГШ диагностирована гипо- и ахлоргидрия, а при выходе  из шока отмечено восстановление желудочной секреции. На основании результатов динамической рН-хромоскопии мы считаем нецелесообразным  назначение Н₂-блокаторов и ингибиторов протонной помпы в острой фазе ГШ.

Оценку степени метаболических нарушений и их коррекцию осуществляем на основании концепции R.G. Fiddian-Green [15], согласно которой концентрация бикарбонатов в крови равна таковой в слизистой оболочке желудка. При метаболическом ацидозе выполняем эндоскопические инъекции 10%-20%-40% растворами глюкозы, а в случаях гипокалиемии (продолжительный метаболический ацидоз либо метаболический алкалоз) введение глюкозы и аскорбиновой кислоты продолжаем на фоне внутривенных инфузий поляризующего раствора с повышенным содержанием  калия.

Постановка КНЕЛЗ является важнейшей составной частью концепции ЭГ и метода лечения неосложненных и осложненных форм язвенной болезни. Кишечная дисфункция, нарушение эвакуации скопившейся крови способствуют контаминации кишечной микрофлоры и ее транслокации в портальную систему с развитием абдоминального сепсиса, абсцедирующих пневмоний и РДСВ. Известно, что желудочно-кишечный тракт у тяжелых либо критических пациентов – это « ящик Пандоры, недренированный абсцесс брюшной полости и движитель полиорганной недостаточности» [8]. Непосредственная пищеварительная функция желудочно-кишечного тракта у больных в острой фазе ГШ практически отсутствует из-за низкого перфузионного давления в a. mesenterica sup. Централизация системного кровотока, недостаточность спланхнического кровообращения препятствуют формированию оптимальной гомеостатической пристеночной среды в тонкой кишке.  Однако, компенсаторные возможности организма велики, и всасывание жидкой части химуса из кишечника при гиповолемии значительно возрастает. В связи с этим в процессе лечения ГШ на  протяжении 1-2 суток (условное время выхода из острой фазы шока) проводится кишечный лаваж солевыми растворами с целью детоксикации и восполнения ОЦК. После восстановления стабильных показателей гемодинамики, диуреза, рН и газового состава крови назначается энтеральное зондовое, паразондовое, а также парентеральное питание. При стойких моторно-эвакуаторных нарушениях, болевом синдроме (у пациентов с гигантскими язвами, пониженным питательным статусом и др.) в течение 5-7 дней осуществляется парентеральное и энтеральное зондовое питание, а затем (после восстановления пассажа) применяется пероральное паразондовое питание на фоне присутствия зонда, оставляемого для транзитной поддержки химуса [8]. Энергетическая концентрация вводимых сбалансированных питательных смесей составляет не менее 2000 ккал/сутки. Висцеральный пул белка, от состояния которого зависят функции печени, органов кроветворения и иммунитет, оцениваем  лабораторными  методами, С этой целью определяем в сыворотке крови общий белок, альбумин, креатинин, мочевину, трансферрин; в периферической крови - абсолютное число лимфоцитов; в моче- суточную экскрецию общего азота, мочевины и креатинина.    

Таким образом, у больных с ЯГДК, осложненными ГШ, выполняется совместная задача общеклинического и местного лечения: восстановление энергетического и репаративного потенциала организма как целостной структуры, так и его поврежденной части- органа, составного звена этой структуры.

У пациентов I гр. только в 1(5,5%)  случае возник поздний (на 4 сутки) РК с летальным результатом. ЭГ оказался окончательным в 17 (94,4%) из 18 наблюдений. 3 больных погибли от декомпенсированного шока. Из 7 пациентов II гр., экстренно оперированных в связи с продолжавшимся кровотечением во время ЭГ(1), РК(2) и угрозой рецидива (4), в послеоперационной периоде умерло 3 больных (2- оперированы по поводу РК). В III и IV гр., где ЭГ не производился, погибло, соответственно 9 и 13 пациентов. РК отмечены у 11 из 19 доставленных в стационар, а затем экстренно оперированных больных III гр., а также у 13 из 43 неоперированных пациентов IV гр. Летальные исходы в  группах оперированных и неоперированных больных II, III и IV гр. наступили вследствие декомпенсированного шока, полиорганной недостаточности и РДСВ на фоне энергетического истощения, гипоксии и гиповолемии, рефрактерных к проводимому лечению. PAS-реакция свидетельствовала о практически полном отсутствии полиаминосахаридов в изученном секционном материале.

РК, а также показатели летальности представляют критерии оценки избранной тактики и примененного метода лечения. С этой точки зрения, согласно нашим исследованиям, в лечении ЯГДК, осложненным ГШ, следует отдать предпочтение консервативной терапии с использованием эндоскопического метаболического гемостаза (Iгр.). Для ГШ характерна высокая частота РК - фактора крайне высокого ВОАР. После ЭГ, выполненного 25 пациентам (I и II гр.) РК зарегистрированы  в 3 (12%) случаях. С нашей точки зрения более высокая летальность у больных II, III и IV гр. (42,8%, 47,4%, 30,2%) по сравнениями с пациентами I гр. (22,2%) была связана с тем, что клиницистами была проигнорирована возможность повторного экстренного и ПГ (II гр.), а также консервативного лечения с использованием общеклинической и местной метаболической коррекции (III-IVгр.). Следует отметить частые летальные исходы после экстренных операций, произведенных в связи с неудачным ЭГ (II гр.). Однако эти показатели не следует переоценивать. Так, из 25 наблюдений после выполненного нами ЭГ оперировано только 7 пациентов, а из 18 больных, леченных консервативно, лишь  в 1 случае возник поздний РК с гибелью пациента на фоне комбинированного лечения, включавшего и программированный гемостаз. При этом кровотечение диагностировано из нового источника - арозированного сосуда, расположенного в дне язвенного дефекта. И, тем не менее, в участке дна язвы желудка, предлежавшем к источнику кровотечения, отмечено раннее  формирование грануляционной ткани.

На основании результатов проведенного исследования мы были вправе предположить, что глубокая дистанционная блокада магистральных сосудов с метаболической коррекцией региона кровотечения представляют универсальный механизм гемостатического воздействия предложенного метода ЭГ. Оказалось, что эндоскопический инъекционно-инфильтрационный метаболический  гемостаз (гомеостаз)  действительно может быть успешно применен и при неязвенных пищеводно-желудочно-кишечных  кровотечениях различной этиологии и локализации, связанных с варикозным расширением вен  пищевода, химическими ожогами пищевода, обусловленными воздействием суррогатов алкоголя и последствиями склеротерапии, синдромом Mallory-Weiss, эрозивно-геморрагическим гастритом, мальформациями, распадом опухолей и другой патологией.     

  ВЫВОДЫ:

1. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений, осложненных  геморрагическим шоком, следует осуществлять в соответствии с патогенезом шока.

2. Выполнение эндоскопического гемостаза предусматривает решение триединой задачи: остановку и профилактику рецидива кровотечения, а также местное лечение язвенной болезни.

3. Восстановление метаболического гомеостаза - основная задача превентивного (противорецидивного) гемостаза и местной терапии язвенной болезни.

4. Глубокая дистанционная блокада магистральных сосудов и метаболическая коррекция региона кровотечения – главные составляющие метода эндоскопического гемостаза.

5. Оперативное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений, в том числе при РК, у   больных с геморрагическим шоком связано с высокой летальностью и может быть назначено в случаях отказа от эндоскопического гемостаза или его неудачи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Lichtenstein D.R., Berman M.D., Walfe M.M. Approach to the patient with acute upper gastrointestinal hemorrhage.// Gastrointestinal Emergencies./ Ed. M.B.Taylor Williams & Wilkins.1997. P.99-130

2. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.//  Москва,1996,стр. 49.

3. Хендриксон Д.М. //Патофизиология органов пищеварения. «Невский диалект» Санкт-Петербург. 1997.стр. 284.

4. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е. Новые подходы к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений. // Анн. Хирургии, 1997; 1:40-45.

5. Затевахин И.И., Гринберг А.А., Нестеренко Ю.А., Щеголев А.А. Хирургическая  тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.// Метод. рек. для врачей обще- хирургических стационаров. Москва.1995.стр.11.

6. Palmer R.R. Ulcers and nonvariceal bleeding. //Endoscopy. 2000.Feb. 32 (2). P.18-23.

7. Saeed Z.A., Ramirez F.C., Hepps K.S. and all. Prospective validation of the Baylor bleeding score for predicting the likelihood of rebleeding after endoscopic hemostasis of peptic ulcer. // Gastrointest. Endosc. 1995. June 41 (6). P.561-565.

8. Тимен Л.Я., Шерцингер А.Г., Андреев С.В., Жигалова С.Б. и др. Эндоскопический гемостаз у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и высокой степенью операционного риска. Новое направление в лечении язвенной болезни.// Медицинская консультация. 1998. №3. стр.22-31.

9. Murray R., Granner D., Mayes P., Rodwell V. //НARPER^,S  BIOCHEMISTRY APPLETON & LANGE.San Mateo, California.1988. Vol.2. P. 6-34.

10. Schmidt R.F. and Thews G. // Human physiology. / 2-nd completely revised edition/. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 1989. Vol. 3.  P. 653-687.

11. Соколова Г.Н., Потапова В.Б., Комаров Б.Д., Трубицина И.Е. и др. Роль местных факторов в хронизации язвенного процесса в желудке. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. № 1. стр. 109-110.

12. Тимен Л.Я., Кручинин Е.З.,Саввин Ю.Н., Волков А.В. Значение хромоскопии в оценке функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки. //Военно-медицинский журнал. 1984. № 12. стр. 53-54.

13. Усенко Л.В., Шифрин Г.А. Интенсивная терапия при кровотечениях. // КиIв. «Здоров,я». 1995.

14. Шорох Г.П., Климович В.В. Язвенные гастродуоденальные кровотечения. //ГИПП «ПРОМПЕЧАТЬ». Минск.1998.

15. Fiddian-Green R.G.,  Pittenger G., Whitehouse W.M. Back diffusion of CO₂ and its influence on the intramural pH in gastric mucosa. // J. Surg.Res. 1982. № 33.-P. 39-48. 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ЖКК- желудочно- кишечные кровотечения.

ЯГДК – язвенные гастродуоденальные кровотечения.

ГШ- геморрагический шок. 

ВОАР- высокий операционно-анестезиологический риск.

ЭГ- эндоскопический гемостаз.

РК – рецидив кровотечения.

ГК - гипоксантин

К - ксантин.

МК - мочевая кислота.

АМР -3′, 5′-аденозинмонофосфат.

GМР - 3′, 5′- гуанозинмонофосфат.

IТР - инозинтрифосфат.

АТР – аденозинтрифосфат.

сАМР – циклический аденозинмонофосфат.

мБК – мегаБеккерель.

КНЕЛЗ – капиллярный назоеюнальный лечебный зонд. 

SIRS – синдром системного воспалительного ответа.

NADPH – никотинамидадениндинуклеотидфосфат. 

ПГ – превентивный гемостаз.

PAS – полиаминосахариды.

Т– период полувыведения.

ГС – гемостатическая смесь.

ОЦК – объем циркулирующей крови.

Авторы:

• Тимен Леонид Яковлевич – подполковник медицинской службы, член Американской академии медицинских наук, член американской академии наук, врач-эндоскопист высшей категории 20-й городской клинической больницы
  г. Москвы раб. Тел. 471-33-62.
  129327 Москва, Ленская 15, 3-й корпус, отделение эндоскопии.

• Стоногин Сергей Васильевич – хирург инфекционного корпуса Тушинской детской городской больницы г. Москвы, кандидат медицинских наук. 143400 Красногорск, Железнодорожная 28А 24. E-mail: svаs70@mаil.ru

• Шерцингер Александр Георгиевич – доктор медицинских наук, профессор отдела экстренной хирургии Научного центра хирургии Российской академии медицинских наук.
  129327 Москва, Ленская 15, 5-й корпус, 1-е хирургическое отделение.

• Жигалова Светлана Борисовна – ассистент кафедры хирургических болезней N2 Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова на базе городской клинической больницы N20 г. Москвы, кандидат медицинских наук. Раб. Тел. 471-08-98.
  129327 Москва, Ленская 15, 5-й корпус, 3-е хирургическое отделение.

• Сидоренко Татьяна Петровна – заведующая отделением эндоскопии городской клинической больницы N20 г. Москвы, врач высшей категории. Раб. Тел  471-33-62.
  129327 Москва, Ленская 15, 3-й корпус, отделение эндоскопии.