КИШЕЧНАЯ СЕКРЕЦИЯ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

В. Д. Стоногин

Из 2-й кафедры клинической хирургии (заведующий профессор Борис Корнильевич Осипов) Центрального института усовершенствования врачей (ректор М. Д. Ковригина), Москва, Россия.

Публикация посвящена памяти Василия Дмитриевича Стоногина (1933-2005).

INTESTINAL SECRETION AFTER RESECTION OF STOMACH

V.D. Stonogin.

The publication is devoted Vasily Dmitrievich Stonogin to memory (1933-2005).

From 2-nd faculty of clinical surgery (managing professor Boris Korniljevich Osipov) Central institute of improvement of doctors (rector M.D. Kovrigina), Moscow, Russia.

In 26 patients during the first days after gastrectomy the content of intestinal ferments: enterokinase and alkaline phosphatase was determined during the first 2-4 days after surgery. It is concluded that during the first postoperative days the intestinal ferments secretion was almost normal in the majority of patients (3/4). In the remainder the concentration of intestinal ferments was reduced. Basing on the obtained data that evidence the adequate intestinal secretion during the first days after radical gastric procedures, it is considered rational to infuse intraintestinally the nutrient mixtures at the time of gastrectomy and during the first postoperative days.

С целью изучения кишечной секреции в первые дни после резекции желудка нами обследовано 26 больных. 15 из этих больных были оперированы по поводу рака желудка, 10 -по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и 1 - по поводу полипоза. Больным произведены следующие операции: резекция желудка по Финстереру -19 (в том числе субтотальная - 8), гастрэктомия - 5, резекция кардии и тела желудка - 1, резекция по методу Бильрот I - 1.

Кишечное содержимое для исследования в первые послеоперационные дни мы получали через постоянный топкий зонд, проводимый во время операции через нижний носовой ход, пищевод, анастомоз, приводящую петлю в двенадцатиперстную кишку или через анастомоз в отводящую петлю тощей кишки. Зонд служил не только для целей исследования, но и для постоянной декомпрессии культи двенадцатиперстной кишки в случае ненадежного её ушивания или для внутрикишечного введения питательной смеси.

У 19 больных содержимое для исследования получали из двенадцатиперстной кишки, у 7 - из начального отдела тощей кишки. У 6 больных концентрацию ферментов определяли только в соке, получаемом натощак, у 13 исследовали содержимое, полученное натощак и после введения в двенадцатиперстную кишку раздражителя (30мл 0,2% раствора соляной кислоты или 30мл рафинированного подсолнечного масла). У 7 больных исследовали содержимое, полученное натощак, а затем после введения в кишку питательной смеси (смесь С. И. Спасокукоцкого).

Не имея возможности точно определить количество кишечного сока, так как дуоденальное содержимое представляет собой смесь секретов: желчи, панкреатического и кишечного соков, мы при оценке деятельности тонкой кишки ориентировались главным образом на концентрацию содержащихся в нем ферментов. Концентрацию энтерокиназы определяли по методу Г. К. Шлыгина, щелочной фосфатазы - по методу Л. С. Фоминой, С. Я. Михлина, Г. К. Шлыгина.

Согласно литературным данным (С. Я. Михлин, Л. С. Фомина и др.) содержание энтерокиназы в дуоденальном соке у здоровых людей колеблется от 200 до 670ед/мл.

Нами получены следующие данные. Содержание энтерокиназы у 10 больных (5 больных раком желудка и 5 язвенной болезнью) из 20 обследованных в 1-й послеоперационный день в дуоденальном (еюнальном) содержимом было в пределах нижней границы нормы, у 9 - несколько не достигало её и лишь у 1 больного превышало норму. В среднем содержание энтерокиназы в 1-й день после операции у больных раком составляло 271ед/мл, у больных язвенной болезнью - 234ед./мл. Из 16 больных, обследованных через 2 дня после операции, концентрация энтерокиназы у 11 была в пределах нижней границы нормы, у 5 не достигала её. К 3-му послеоперационному дню у 7 из 11 обследованных содержание энтерокиназы было в пределах нормы, у 3 оставалось ниже нормы, а у 1 превышало её.

Таким образом, из приведенных данных видно, что более чем у половины больных концентрация энтерокиназы в дуоденальном (еюнальном) соке в первые 3 дня после операции находилась в пределах нормы. Средние показатели концентрации энтерокиназы у больных, оперированных по поводу рака, незначительно отличаются от показателей у оперированных по поводу язвенной болезни. Нам не удалось отметить существенной разницы в концентрации энтерокиназы в зависимости от того, определялась она в дуоденальном соке или в соке начального отдела тощей кишки.

Активность щелочной фосфатазы в 1-й день после операции исследована у 18 больных. Концентрация её у 15 больных оказалась в пределах нормы, у 3 - превышала норму, составляя в среднем 59,5ед/мл у больных раком и 30,5ед/мл у больных язвенной болезнью. На 2-й день после операции активность фосфатазы у 8 больных была в пределах нормы, у 3 - повышена, составляя в среднем 98ед./мл у больных раком и 22,5ед./мл у оперированных по поводу язвенной болезни. Аналогичные результаты получены при исследовании этих же больных в последующие послеоперационные дни, до 6-го дня.

После введения как кислотного, так и жирового раздражителей. в двенадцатиперстную кишку, а также питательной смеси в отводящую петлю тощей кишки, как правило, наблюдалось понижение концентрации кишечных ферментов и лишь в единичных наблюдениях (в 3 из 26) имелось незначительное повышение их содержания в соке, полученном через час после введения раздражителя. Видимо, объяснить это можно как отсутствием увеличения панкреатической секреции, которая в норме стимулирует кишечную секрецию, так и частичной инактивацией кишеч¬ных ферментов вводимыми веществами.

На основании приведенных данных об уровне концентрации кишечных ферментов у больных в первые дни после резекции желудка можно сделать вывод о том, что хотя секреция энтерокиназы и щелочной фосфатазы снижена по сравнению с нормой, она все же находится на достаточно высоком уровне. У большей части больных (у 3/4) она достигает нижней границы нормы.

Удовлетворительную кишечную секрецию в первые дни после резекции желудка, по сравнению с резким угнетением желудочной и панкреатической секрецией, видимо, можно объяснить тем, что на функцию железистого аппарата кишечной стенки в меньшей степени оказывают регулирующее влияние блуждающий и симпатический нервы, неизбежно подвергаемые травме во время операции.

Из 13 больных, подвергнутых обследованию через 2-3 недели после операции (6 больных раком желудка, 5 - язвенной болезнью, 2 - полипозом), только у 4 концентрация энтерокиназы находилась на уровне нормы, у 8 она не достигала её, и лишь у 1 превышала норму, составляя в среднем 118ед./мл у больных, оперированных по поводу рака, 134ед./мл - у оперированных по поводу полипоза и 203 ед./МЛ - у оперированных по поводу язвенной болезни. Концентрация щелочной фосфатазы у половины больных оказалась повышенной, у остальных - в пределах нормы, составляя в среднем 139ед./мл у больных раком, 100ед./мл - у больных полипозом и 61 ед./мл - у больных язвенной болезнью.

Некоторое понижение средних цифр содержания энтерокиназы к 12-16-му послеоперационному дню по сравнению с первыми днями после операции мы объясняем тем, что в первые дни после операции определение активности энтерокиназы велось в содержимом двенадца¬типерстной кишки, которая является местом максимального образова¬ния энтерокиназы, а при обследовании на более поздних сроках после операции концентрация её определялась в содержимом тощей кишки, где и в норме её вырабатывается меньше. Компенсаторного же увеличения выработки энтерокиназы к 12-16-му дню, вероятно, ещё не наступало. Что касается щелочной фосфатазы, то и в норме в еюнальном соке её содержится больше, чем в дуоденальном.

На основании полученных нами данных о достаточно высокой концентрации кишечных ферментов в первые дни после резекции желудка и гастрэктомии и принимая во внимание литературные данные о сохранении процессов всасывания пищевых веществ в тонкой кишке в первые дни после операции (Я. М. Литвак и др.), считаем, что внутрикишечное введение питательных смесей через постоянный тонкий зонд больным в первые дни после гастрэктомии и резекции желудка целесообразно.

Данные об авторах:

Василий Дмитриевич Стоногин – доцент 2-й кафедры хирургии ЦОЛИУв, заведующий учебной частью кафедры, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru