НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ДЕОНТОЛОГИИ В ХИРУРГИИ

В. Л. Маневич, В. Д. Стоногин,

А. В. Богданов

V. L. Manevich, V. D. Stonogin,

A. V. Bogdanov

Summary

The authors discuss deontological problems irrexamimng and treating patients with pulmonary and mediastinal disease, Special attention is paid to deontology under conditions of a clinical hospital where the teaching process and research work arc conducted.

Вопросы деонтологии - науки о должном - в последнее время являются предметом обсуждения различных съездов, конференций, симпозиумов. В хирургии они имеют особую значимость. Это видно, например, в практике хирургии лёгких и средостения.

Больным с заболеваниями лёгких и средостения требуется интенсивная и подчас длительная предоперационная подготовка. Но чем дольше больной находится в отделении, тем больше вероятность, при прочих условиях, возникновения у него послеоперационных осложнений, в частности тромбоэмболических и гнойных. Последние месяцы обусловлены госпитальной инфекцией, которая во всем мире приобрела огромное значение. Мы считаем, что больной должен находиться в отделении до операции не более 12 - 15 суток. Если в первый же день, как только он поступил в стационар, составляется оптимальная программа обследования и предоперационной подготовки (что нельзя сделать без тщательно собранного анамнеза и учета личности больного), то можно уложиться в эти сроки.

При нагноительных заболеваниях лёгких иногда требуется длительная подготовка, ибо исход операции в этом случае зависит от того, когда она сделана, в период обострения или ремиссии. Таких больных готовят к операции определенное время в терапевтическом пульмонологическом стацио­наре и лишь за 10 - 12 дней до неё переводят их в хирургическую клинику.

При заболеваниях лёгких, плевры и средостения существует много различных методов исследования; появились новые инструментальные методики, которые являются довольно обременительными для больных, вызывают у них отрицательные эмоции, страх, а некоторые и небезопасны. В связи с растущей технизацией медицина оказывается перед угрозой потерять в какой-то мере то, что было завоевано ею в прошлом, а именно - человеч­ность (Е. А. Вагнер и В. К. Касаткина). Задача лечащего врача при обследовании больных с заболеваниями лёгких заключается в выборе рационального комплекса методов, целесообразной последовательности их применения, а также в разъяснении больному необходимости каждого метода, в назначении многим из них накануне исследования, седативных средств. Следует особенно подчеркнуть в беседах с ними, что то или иное исследование поможет выбрать более точное лечение.

Многообразие методов исследования таит в себе опасность заслонить от врача личность больного, её индивидуальные особенности.

Среди страдающих заболеваниями лёгких и средостения большинство онкологических больных. Поэтому многие вопросы деонтологии, касающиеся работы в онкологических учреждениях, актуальны и для врача, лечащего лёгочных больных.

В онкологии чаще, чем в других областях медицины, возникают деонтологические вопросы. Если решено сообщить больному определенные сведения о его болезни, то об этом должен быть информирован весь лечащий персонал. Очень важно хорошо проинструктировать среднего медицинского работника, если больной спросит его об операции или о результатах исследований, он должен посоветовать обратиться с этими вопросами непосредственно к врачу, сказав при этом что-нибудь ободряющее, внушающее веру в выздоровление.

Принципы деонтологии требуют от нас не проходить мимо допущенных ошибок. Об этом говорил Н. И. Пирогов в знаменитых клинических лекциях. Он видел, как вредно скрывать медицинские ошибки. “Я убедился достаточно, что нередко принимались меры в знаменитых клинических заведениях не для открытия, а для затемнения научной истины” - писал Н. И. Пирогов. И далее: “Я положил себе за правило при первом моем вступлении на кафедру ничего не скрывать от моих учеников. Открывать перед ними сделанную мною ошибку, будет ли она в диагнозе или в лечении болезни”.

Для того, чтобы было выбрано правильное назначение любого метода лечения -хирургического, лучевого, лекарственного, врачу необходимы знание современного состояния специальности, постоянное самосовершенствование, знакомство с научной литературой, посещение заседаний научных обществ и т. д. Это положение мы можем найти даже в старых трак татах по медицине: “Невозможно, чтобы один человек, живи он хоть сто лет, при помощи одних только собственных наблюдений, мог дойти до познания большей части медицинских истин, если он не знаком с результатами опытов предшественников”. (Разес, X век).

Тяжело страдающим инкурабельным лёгочным больным необходимо систематически давать обезболивающие средства, включая наркотические и снотворные препараты, меняя их, увеличивая дозы, не надо опасаться, что такой больной станет наркоманом, необходимо сделать всё, чтобы облегчить его страдания.

В ряде случаев с психологической точки зрения целесообразно помещать инкурабельных больных в терапевтические (например, при инкурабельном раке лёгкого) или другие неонкологические отделения, в которых концентрируются такие больные. Специальные палаты быстро приобретают дурную славу, и когда больных туда помещают, они воспринимают это как признак безнадежного состояния. Таким образом, распределение больных по отделениям и палатам имеет деонтологическое значение.

После установления диагноза врачу предстоит сообщить больному и его родственникам о необходимости хирургического вмешательства (или о не­нужности такового из-за наличия противопоказаний). Больной довольно легко соглашается на операции по поводу грыжи, аппендицита и даже язвы желудка. Но как только ему скажут об операции на лёгком и сообщат, что будет удалена доля или все лёгкое, первая его реакция чаще всего резко отрицательная. Сложность положения хирурга заключается в том, что, с одной стороны, при некоторых заболеваниях лёгких только операция позволяет рассчитывать на успех лечения, с другой стороны, он знает, что они пока еще сопровождаются значительней летальностью и частыми послеоперационными осложнениями. Поэтому наш опыт подсказы­вает, что окончательное решение о целесообразности операции должен сообщить наиболее авторитетный врач, например заведующий кафедрой, профессор и т. д., уговаривать сделать операцию нельзя.

Мы придаем большое значение консультации терапевта в хирургическом отделении не только как специалиста; многие больные считают, что если и он советует делать операцию, то она действительно необходима. Деталей операции больному лучше не сообщать, а стоит сказать, что будет удален пораженный участок лёгкого. Известие о том, что произведена пневмонэктомия, психологически пережить легче в период выздоровления.

Если больной раком лёгкого категорически отказывается от операции, все равно сообщать ему об истинном его заболевании не следует, лучше сказать, что у него опухоль, которая может перейти в злокачественную, предложить выписаться на 1 - 2 недели, посоветоваться с родственниками, с другими врачами, и если он решится на операцию, то вновь принять его в клинику. Наш опыт свидетельствует о том, что нередко больные возвращаются в клинику психологически подготовленными и бывают успешно оперированы.

Вопросам медицинской деонтологии следует уделять больше внимания в преподавании различных медицинских дисциплин в высших и средних учебных заведениях, чтобы наряду с чисто научными знаниями системати­чески воспитывать у студентов чувство высокой ответственности, сознание врачебного долга, учить правильному подходу к больным.

Работая многие годы в качестве преподавателей кафедры клинической хирургии ЦОЛИУВ, мы убедились в том, что большинство хирургов, на­правленных в институт, являются опытными специалистами. Но многие из них при клиническом разборе больных часто интересуются прежде всего данными инструментальных лабораторных исследований, рентгенологиче­скими данными и т. д. Преподаватели медицинского института или инсти­тута усовершенствования врачей должны на своих занятиях объяснять, что обследование больного надо начинать с изучения его как личности, необ­ходимо хорошо знать анамнез, его психологические особенности, характер труда, отдыха и т. д.; потом провести необходимее клиническое обследова­ние больного (осмотр пальпация, перкуссия, аускультация и т.д.); только после этого можно наметить наиболее целесообразный план инструмен­тальных исследований.

Вопросы деонтологии должны находить отражение в системе препода­вания хирургической дисциплины, в том числе и на специальных лекциях по деонтологии. Само поведение заведующего кафедрой, профессора, до­центов, ассистентов, всех сотрудников хирургической клиники должно быть поучительным для учащихся. Слушателям циклов усовершенствования (как и студентам институтов) необходимо показать не только исполнение операции, не только блестящие её исходы, но и то, как выхаживают в клинике тяжелейших больных, какие были допущены сшибки при обследовании и лечении, не скрывать своих промахов, хотя это и не всегда приятно, но пользы от этою больше, чем от умалчивания ошибок.

Преподавание хирургии студентам и врачам безусловно накладывает на больного дополнительную эмоциональную нагрузку. Опыт нашей клиники свидетельствует о том, что нагрузка эта уменьшается или исчезает совсем, когда преподаватель является лечащим врачом данного больного или ведёт его совместно с клиническим ординатором. Считаем обязательным, чтобы на всех разборах присутствовал и участвовал в обсуждении лечащий врач больного. В таких условиях больной спокойно воспринимает необходимость многократных вопросов, клинического обследования.

Современные научные исследования очень часто являются комплексными. Нередко требуется участие группы специалистов разного профиля. Например, во многих клинических научных работах необходимы лабораторные, рентгеновские, патоморфологические и другие исследования, т. е. в наши дни большинство серьезных научных работ является результатом коллективного труда. Но наряду с этим диссертационная работа делается определенным автором.

Вопрос о степени участия отдельных лиц в выполнении той или иной работы очень сложный. Ещё при планировании любого научного исследования необходимо помнить, что целью его всегда должны быть помощь больным, усовершенствование методов диагностики, создание новых средств и методов профилактики и лечения болезней. Для медика, выполняющего любое научное исследование, не должно быть “интересных” и “неинтересных” больных. Необходимо чаще напоминать молодым врачам о том, что для любого больного наиболее “интересная болезнь” та, которой болен он.

Диссертационное исследование на звание кандидата наук - это труд индивидуальный, но нередко до её защиты все научные работы публикуются за двумя подписями - научного руководителя (фамилия которого ставится первой) и соискателя. Нам кажется это неверным, так как вызывает подозрение в том, что и вся диссертационная работа выполнена не одним автором.

Прав Н. Н. Блохин, который указывает, что отношения между руководителем и учениками должны строиться так же, как между родителями и детьми. Родители всегда больше дают детям, чем получают от них. Научный руководитель не должен требовать от ученика платы в виде соавторства, а радоваться тому, что он разрабатывает его идеи.

Гармоничное развитие лечебных и научных коллективов создает научные школы. Правильные отношения в коллективе предусматривают полную возможность взаимной критики и самокритики при равном положении в этом отношении старших и младших. Ничто не вредит так делу, как зазнайство отдельных ученых, ставящих себя над коллективом и препятствующих взаимной критике. Это особенно важно в нашей области медицины, где крайне важно воспитание хирурга.

Вопросы деонтологии касаются всех медицинских работников, начиная от нянь и кончая врачами всех уровней - от ординатора до профессора. Однако не везде им уделяется должное внимание.

В клинику поступил больной М., 27 лет, который на разборе с участием всех хирургов больницы и врачей цикла усовершенствования сообщил следующее. Около полугода назад на работе он получил закрытую травму живота с повреждением пече­ни и внутрибрюшным кровотечением. По месту жительства был оперирован под общим обезболиванием. Ушиты раны печени, произведено дренирование брюшной полости. Больной после операции был доставлен в реанимационное отделение. По выходе из наркоза он услышал как дежурный персонал (сестры и няни) громко обсуждал безнадежное состояние его здоровья, что жене надо подыскивать нового мужа и т. д.

К сожалению, из-за недостаточности воспитательной работы приведенный случай не является единичным. Второй пример.

Также на клиническом разборе другой больной, И., 48 лет, сообщил следующее. Ему по поводу заболевания желудка была произведена операция. Через некоторое время оперировавший хирург уехал в командировку, а его стал вести другой хирург этой же больницы. В беседе с больным последний заявил, что операцию больному сде­лали неправильно и вообще такого натворили, что теперь даже трудно придумать, как лечить его дальше. Больному не оставалось ничего другого, как выразить недоверие и первому врачу, и второму. Он попросил выписать его и приехал в другой город, в другую больницу для решения вопроса, нужна ли повторная операция, какое необходимо лечение теперь после произведенной операции и т. д.

И последнее, как отражаются проблемы хирургии в современной художественной литературе. Возьмём к примеру произведения Ю. Крейлина “От мира сего”, “Хирург”, “На что жалуется доктор”. Какие мысли, знания о хирургии приобретает читатель, который может в любую минуту сам или его ближайшие родственники стать пациентом хирургического отделения. Во-первых, перед ним встают образы замечательных тружеников-хирургов, людей самоотверженных, и это достоинство данных произведений. А даль­ше начинается плохой репортаж из хирургического отделения, в котором то не хватает одного лекарства, то нет обслуживающего персонала, то катетер открывается в плевральную полость вместо того, чтобы находиться в вене, то хирург должен бросать своё непосредственное дело и заниматься по существу чем-то ненужным. Может это быть всё в действительности? Безусловно. Но это должно быть предметом обсуждения среди хирургов, ме­дицинских администраторов, а не предметом художественной литературы.

Жизнь требует от хирургов ставить и решать сложные вопросы деонтологии, ибо их профессиональная ответственность очень высока. Наша специальность стремительно развивается; примеров этому достаточно, но нельзя забывать, что увеличивающиеся возможности резко повышают ответственность хирурга.