О ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПЕРВЫЕ ДНИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

И. Б. Розанов, В. Д. Стоногин

2-я кафедра хирургии (заведующий кафедрой профессор Борис Корнильевич Осипов) Центрального Института Усовершенствования врачей, Москва, Россия.

Публикация посвящена памяти Василия Дмитриевича Стоногина (1933-2005).

THE EXCRETORY FUNCTION OF THE PANCREAS DURING THE FIRST DAYS AFTER GASTRIC RESECTION

I. B. Rozanov, V. D. Stonogin

The publication is devoted Vasily Dmitrievich Stonogin to memory (1933-2005).

In 55 patients suffering from peptic ulcer, polyposis and cancer of the stomach the authors investigated the excretory function of the pancreas during the 2nd-4th and 12th-16th days after resection of the stomach. The concentration of amylase, lipase and trypsin was determined. The results derived showed a sharp inhibition of the secretory and enzymatic functions of the pancreas. The greatest decline was in the tryptic and lipolytic activity of the duodenal contents, irrespective of the nature of the disease.

In the majority of patients on the third day there was a rise in the quantity of the juice and an insignificant increase of its enzymatic activity to stimuli. The proteolytic activity in patients with duodenal peptic ulcer normalizes earlier than in other patients. On the basis of the results obtained the authors recommend to start feeding patients not earlier than the third postoperative day.

Работ, посвященных изучению состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы в первые дни после резекции желудка, в доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы не нашли. Имеются лишь отдельные работы, касающиеся анализа причин, частоты возникновения послеоперационных панкреатитов (С. В. Лобачев; А. Т. Рожков; Г. С. Розанов; Г. М. Николаев; А. Г. Шарафеев. и др.) и основанных главным образом на данных клиники и определения диастазы мочи, диастазы и некоторых других ферментов крови.

Знание состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы в первые дни после резекции желудка имеет большое значение для выработки рационального диетологического и медикаментозного режима больных в этом периоде.

Малая доступность и трудности методик исследования поджелудочной железы были причиной того, что в течение длительного времени о функции этого органа после резекции желудка судили, исходя из оценки клинических наблюдений, данных копрологического исследования.

Изучение панкреатической секреции в эксперименте стало возможным благодаря трудам И. П. Павлова, впервые разработавшего способ получения чистого сока поджелудочной железы путем наложения постоянной фистулы панкреатического протока.

Первые экспериментальные исследования, направленные на выяснение процессов пищеварения после резекции желудка или полного его удаления, принадлежат Ogata (1883), Kelling, В. Ф. Дагаеву, А. 3. Былине, Н. Н. Бурденко, С. Ф. Каплену. К настоящему времени в литературе имеется пока весьма ограниченное число экспериментальных работ, посвященных изучению функции поджелудочной железы после резекции желудка (С. Н. Муратов; И. В. Малкиман с соавторами; П. А. Титов; А. И. Айвазян, Н. С. Вусик; Annis и Hellenbeck; Richman, и др.). Полученные авторами данные противоречивы. И. К. Пиния, О. Г. Чумбуридзе и Т. И. Бурджанадзе приходят к заключению, что после частичной резекции желудка уровень панкреатического сока значительно уменьшается, а амилолитическая активность не претерпевает изменений, тогда как триптическая повышается. По данным Richman и Annis, количество сока поджелудочной железы после резекции желудка понижено на пищевые раздражители, однако реакция поджелудочной железы на введение в двенадцатиперстную кишку соляной кислоты и на внутривенное введение секретина остаётся без изменений. Такие же результаты получены А. В. Горбатенко при полном выключении желудочной секреции у собак. М. С. Макеев в экспериментах на собаках выявил некоторое преимущество резекции по методу Бильрот I перед методом Бильрот II в отношении внешней секреции поджелудочной железы.

Первое клиническое исследование функции поджелудочной железы после резекции дистального отдела желудка сделали Stein и Fried в 1923г. Они обнаружили некоторое повышение секреторной функции поджелудочной железы. Stern, исследуя ферментовыделительную функцию поджелудочной железы у 50 больных в сроки от 1 до 4 лет после резекции желудка по методу Бильрот II, обнаружил, что у 88% больных содержание трипсина и амилазы в дуоденальном содержимом было таким же, как и в норме, и только у 12% больных уменьшенным.

Н. Т. Старостенко, изучая внешнесекреторную функцию поджелудочной железы у лиц с язвенной болезнью до и после резекции желудка, выявил прямую зависимость её от кислотности желудочного сока. П. Долгор с соавторами указывают, что изменение внешнесекреторной функции поджелудочной железы после резекции желудка не связано с характером заболевания (язва, полипоз, рак), приведшего к операции. А. Б. Райз, исследуя секрецию поджелудочной железы у 62 больных после резекции желудка в сроки от 1 месяца до 15 лет, обнаружил у значительного большинства снижение активности панкреатических ферментов. Об угнетении внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы свидетельствуют данные А. А. Кардеевой, С. Я. Михлина и Л. М. Левитского, Л. П. Волковой.

О. Л. Гордон и Г. Ф. Маркова, В. Н, Будаговская отмечают, что у большинства больных даже после тотальной резекции желудка функция поджелудочной железы оказывается удовлетворительной.

Причиной разногласий в вопросе о функции поджелудочной железы после резекции желудка является применение различных методов исследования, обследование различных контингентов больных как по срокам после операции, так и по заболеваниям, по поводу которых они были оперированы.

Мы поставили перед собой задачу изучить состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных раком и язвенной болезнью желудка до и после резекции желудка. Больных обследовали до операции, в течение первых 2-4 дней и на 12-16-й день после опе¬рации. Каждый больной обследован 3-5 раз.

Методика

Применяли метод фракционного дуоденального зондирования.

После введения зонда забирали 2 порции сока через каждые 15 мин. В качестве раздражителя у всех больных применяли комбинированный раздражитель. Через зонд вводили 30 мл 0,2% раствора соляной кислоты и через каждые 15 мин. собирали 3-4 порции сока, затем вводили 30 мл рафинированного масла и собирали еще 3-4 порции сока через каждые 20 мин.

Применение в одном исследовании 2 раздражителей имеет преимущество в том отношении, что оно позволяет изучить состояние как гуморального, так и нервного механизма регуляции поджелудочной секреции; предварительное введение кислотного раздражителя создавало определенное состояние реактивной способности железистых клеток поджелудочной железы, что, как нам кажется, полезно для оценки характера дальнейшего воздействия жирового раздражителя.

Всем больным производили рентгенологическое исследование желудка, при котором выясняли наличие патологического процесса, возможность и условия дуоденального зондирования. Положение зонда контролировали рентгеноскопически. До операции зонд устанавливали в нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки, после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру - на 4-5 см ниже анастомоза.

В первые дни после операции дуоденальное содержимое получали через постоянный тонкий зонд, проведенный па операционном столе через нижний носовой ход, приводящую петлю в двенадцатиперстную кишку. Измеряли количество сока, выделившегося через постоянный зонд за сутки, затем в одно и то же время (в 9 часов утра) производили исследование. Определяли скорость сокоотделения за 15 мин., рН сока. В одной из 2 порций сока, полученных натощак, в 2-3 порциях после кислотного и в 2-3 порциях после жирового раздражителя определяли концентрацию амилазы, липазы и трипсина. Содержание амилазы исследовали по Вольгемуту, трипсина - по Гроссу, липазы - по Вильштеттеру в модификациях, разработанных в лаборатории физиологии пищеварения Института питания АМН СССР. Ферменты выражали в условных единицах и рассчитывали на 1 мл сока.

Контрольные исследования проведены у 10 относительно здоровых молодых лиц с водянкой оболочек яичка, расширением вен голени. На основании литературных данных П. Долгор, Л. С. Фоминой, В. Н. Будаговской, пользовавшихся аналогичными методиками определения ферментов, а также собственных исследований, проведенных у здоровых, за норму принято для амилазы 200-670 ед/мл, для трипсина 125-500 ед/мл, для липазы 100-500 ед/мл.

Определяли содержание диастазы в моче и в сыворотке крови. Производили копрологические исследования.

До операции обследовано 39 больных (23 мужчины и 16 женщин). Рак желудка диагностирован у 15 больных, язвенная болезнь желудка - у 11, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - у 7, полипоз - у 6 больных. Возраст обследованных колебался от 30 до 60 лет.

У всех больных раком желудка кислотность желудочного сока после завтрака по Боасу-Эвальду оказалась резко сниженной, свободная соляная кислота, как правило, отсутствовала. У большинства больных язвенной болезнью желудка кислотность была в пределах нормы, тогда, как при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - повышенной. Диастаза мочи оказалась повышенной у 11 больных (у 6 больных раком и у 5 больных язвенной болезнью) и пониженной у 1 больного раком желудка. Повышение диастазы крови выявлено у 2 больных раком желудка и у 2 больных язвенной болезнью желудка.

В результате исследований дуоденального содержимого у большинства (9) больных раком уровень амилазы натощак был повышенным, у остальных -в пределах нормы; понижение содержания липазы отмечено у 5 больных, у остальных оно находилось в пределах нормы; концентрация трипсина у 5 больных была на уровне нормы, у остальных 10 - сниженной. После введения кислотного раздражителя повышения концентрации трипсина и липазы не отмечено, концентрация амилазы понижалась. После введения жирового раздражителя почти у половины больных (7) содержание липазы не повысилось.

Нарушения при полипозе сходны с таковыми у больных раком желудка. Менее всего нарушена ферментативная активность дуоденального содержимого у больных язвенной болезнью желудка. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выявлено снижение концентрации липазы (у 4 из 7 больных), повышение концентрации амилазы при нормальном уровне трипсина натощак и недостаточное повышение (в среднем до 257 ед/мл) ее после введения кислотного раздражителя,

Таким образом, поджелудочная железа, деятельность которой тесно связана с секреторной и моторной деятельностью желудка и двенадцатиперстной кишки, оказывается в той или иной степени нарушенной и при язвенной болезни, и при раке. Более всего она нарушена у больных раком. Повышение уровня амилазы у большинства больных раком можно объяснить особенностями диеты этих больных, в которой преобладают углеводы.

В первые дни после операции нами обследовано 55 больных (в течение 1-х суток - 55, в 1-е и 2-е сутки - 42, в течение первых 3 суток - 22 и в течение первых 4 суток - 3 больных).

За 1-е сутки через постоянный зонд выделялось от 50 до 450 мл (в среднем 139 мл) дуоденального содержимого. За 2-е сутки обычно выделялось обильно окрашенное желчью содержимое в количестве от 90 до 800 мл (в среднем 290 мл), у 1 больного оно составило 1450мл.

В 3-й сутки выделилось от 95 до 950 мл (в среднем 450 мл) дуоденального содержимого и только у 1 больного количество его равнялось 1500 мл.

Если учесть, что в двенадцатиперстную кишку в норме выделяется до 3 л сока (от 1.5 до 2 л панкреатического сока и от 0,8 до 1 л желчи), то уже на основании определения только количества содержимого можно сказать, что в первые дни после резекции желудка гепато-панкреато-дуоденальная секреция резко угнетена. Мы не склонны думать, что весь сок, который поступал в двенадцатиперстную кишку, выделялся через зонд. Какое-то его количество не попадало в зонд, но большая часть при активной аспирации и отёке в области анастомоза, поступала туда. Нами отмечена более низкая секреция у больных после резекции проксимального отдела желудка, что объясняем перерезкой обоих стволов блуждающих нервов.

Ферментативная активность дуоденального содержимого, полученного в 1-й день после операции, характеризовалась следующими показателями. До введения раздражителя уровень амилазы у больных всех; групп был в пределах от нижней границы нормы до повышения её в 2 раза и составлял в среднем у больных раком 623ед/мл (с колебаниями от 253 до 1280ед/мл), у больных полипозом 589ед/мл, у больных язвенной болезнью желудка 438ед/мл (с колебаниями от 168 до 1280ед/мл), у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в среднем 571ед/мл (с колебаниями от 255 до 1280ед/мл). Концентрация липазы в соке, полученном натощак, только у 2 больных раком желудка находилась в я редел ах нормы - 256 и 384ед/мл, у остальных - от 5 до 100ед/мл (в среднем 65ед/мл), у больных полипозом уровень, липазы в среднем составлял 84ед/мл, у 2 больных язвенной болезнью желудка и у 3 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки липазы в соке не было, у остальных больных язвенной болезнью желудка концентрация её составляла в среднем 110ед/мл, у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - 113ед/мл.

Значительно было снижено содержание трипсина. Из 22 больных раком только у 1 оно составляло 150 ед/мл, у б снижено до 10-75ед/мл, составляя в среднем 46ед/мл. У остальных 15 больных уровень трипсина был менее 10ед/мл, практически сок не обладал триптической активностью. У половины больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки также имелось снижение концентрации трипсина до 0, у остальных она составляла в среднем 21ед/мл (у больных язвенной болезнью желудка) и 60ед/мл (у больных язвой двенадцатиперстной кишки).

Таким образом, в 1-й день после резекции желудка у больных имеется резкое снижение ферментативной активности дуоденального сока. Менее всего снижена амилолитическая активность, более всего - протеолитическая (более чем у половины больных сок ею не обладал). Если учесть, что за период исследования (15 мин.) получали небольшое количество сока - 0,5-1,5 мл (в норме 15-20 мл), то станет еще более убедительным, насколько понижено выделение ферментов. Следует отметить, что у 13 из 55 больных сок удалось получить только натощак, после же введения раздражителя его не получали за все время исследования (2-2.5 часа). Видимо, после введения раздражителя прекращалась секреция сока или его выделялось настолько мало, что через зонд он не отделялся. У большинства больных после введения кислотного раздражителя количество содержимого не увеличивалось (как бывает в норме), а, наоборот, секреция его за 15 мин. становилась меньше. После введения жирового раздражителя количество сока за период исследования (20 мин.) не увеличивалось, а, как правило, уменьшалось, у 12 больных после введения жира секреция прекратилась. Ни у одного больного не получен рефлекс с двенадцатиперстной кишки на желчный пузырь.

Содержание ферментов после введения кислотного раздражителя повысилось незначительно только у 1/3 больных. После выделения жирового раздражителя повышения концентрации ферментов, в том чис¬ле и липазы, как правило, не наблюдалось.

Наши данные совпадают с указанием И. П. Разенкова о том, что в первое время после пересечения блуждающих нервов нарушается обмен веществ железистых клеток поджелудочной железы, что приводит к быстрому вымыванию из железистых клеток гранул, являющихся но¬сителями ферментов, и последующему истощению железы.

На 2-й день после операции концентрация амилазы до введения раздражителя у всех больных была несколько ниже, чем в 1-й день и составляла у больных раком 326ед/мл, у больных полипозом 303ед/мл, у больных язвенной болезнью желудка 340ед/мл, у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 392ед/мл. Концентрация липазы у всех больных также оставалась низкой и была равна в среднем при раке 57ед/мл. при язвенной болезни желудка 48ед/мл, при язве двенадцатиперстной кишки 39ед/мл. Содержание трипсина у больных раком составляло в среднем 73ед/мл, у больных язвенной болезнью желудка - 33 ед/мл, у больных язвой двенадцатиперстной кишки - 92 ед/мл.

После введения как кислотного, так и жирового раздражителей по-прежнему не отмечалось повышения концентрации ферментов, она оставалась без изменений или понижалась. Только у больных язвой двенадцатиперстной кишки было незначительное повышение уровня трипсина, а у больных раком желудка - небольшое повышение концентрации липазы. К 3-му дню незначительно увеличивалось количество выделяемого сока, натощак концентрация ферментов оставалась на том же уровне, что и во 2-й день. После введения кислотного раздражителя у всех больных отмечена тенденция к повышению содержания амилазы, а после введения жирового раздражителя - концентрации липазы. Уровень трипсина у больных раком и язвенной болезнью желудка оставался без изменений, только у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки концентрация его повышалась в среднем до 149ед/мл (норма 125-500ед/мл).

При обследовании 46 больных перед выпиской из клиники на 12-16-й день после резекции желудка отмечены следующие нарушения: увеличение латентного периода сокоотделения после введения соляной кислоты, замедление темпа сокоотделения, нарушение параллелизма в отделении ферментов.

К этому времени у всех больных отмечено повышение ферментативной активности. Концентрация амилазы находилась в пределах нормы или выше неё. Уровень трипсина у больных раком оставался низким и составлял в среднем у 7 больных 58ед/мл, у остальных 8 больных он был снижен до 0. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки концентрация трипсина после введения кислотного раздражителя повышалась в среднем до 218ед/мл. У больных язвенной болезнью желудка концентрация его не достигала нижней границы нормы; содержание липазы у большинства больных находилось на нижней границе нормы. У всех больных были явления креатореи и стеатореи.

Из обследованных 6 больных были оперированы по Бильрот I. В первые дни после операции разницы в ферментативной активности дуоденального содержимого по сравнению с оперированными по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера не отмечено. При обследовании на 12-16-й день после операции ферментативная активность дуоденального содержимого у оперированных по Бильрот 1 было несколько выше, чем у оперированных л о Гофмейстеру-Финстереру.

Диастаза мочи была повышена у 18 больных: у б оперированных по поводу рака, у 10 оперированных по поводу язвенной болезни и у 2 оперированных по поводу полипоза.

Повышение диастазы мочи было в первые 3-5 дней; к моменту выписки у большинства больных она была нормальной и только у 11 больных отмечено её повышение до 128-256 единиц.

Выводы

В первые 3 дня после резекции желудка внешнесекреторная функция поджелудочной железы резко угнетена независимо от заболевания, приведшего к операции (полипоз, язва, рак), и способа резекции желудка.
После операции с 3-го дня увеличивается количество дуоденального сока и повышается его ферментативная активность на раздражители; быстрее восстанавливается амилолитическая активность дуоденального сока. Восстановление протеолитической активности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки наступает раньше, чем при язвенной болезни желудка, полипозе и раке его.
На основании полученных данных об угнетении ферментовыделительной функции поджелудочной железы после резекции желудка считаем, что в первые 2 суток следует назначать парентеральное питание, а с 3-го дня - углеводную диету.

ЛИТЕРАТУРА

1. Айвазян А. И. Влияние резекции желудка на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и на кровь. Дисс. докт. Л., 1961.

2. Бурденко Н. Н. Собрание сочинений. М, 1952, т. 6, стр. 238.

3. Былина А. 3. Практический врач, 1911, № 44; стр. 697; № 45, стр. 713; № 46, стр. 732; № 48, стр. 771.

4. Вусик Н. С. Внешняя секреция поджелудочной железы после резекции кардиального отдела желудка, с сохранением правого блуждающего нерва. Автореф. дисс. канд. Томск, 1963.

5. Гордон О. Л., Маркова Г. Ф. Сов. мед., 1957, № 8, стр. 39.

6. Дагаев В. Ф. К учению о пищеварительном химизме после частичной резекции и полного удаления желудка. Дисс. СПб., 1911.

7. Долгор П. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы при резекции различных отделов желудка и гастрэктомии. Дисс. канд. М., 1960.

8. Долгор П., Малкиман И. В., Печатников а Е. А. Труды научной конференции по проблемам физиологии и патологии пищеварения, посвящ. памяти акад. К. М. Быкова. Иваново, 1960, стр. 229.

9. Кардеева А. А. Нарушения функции кишечника у больных после резекции желудка по поводу язвенной болезни. Дисс. канд. М., 1953.

10. Лобачев С. В. Острые панкреатиты. М., 1953, стр. 62.

11. Макеев М. С. Тезисы докл. годичной научной конференции Томск, мед. ин-та. Томск, 1955, стр. 38.

12. Малкиман И. В., Печатникова Е. А., Мостун В. Ф. и др. Труды совещания по проблемам физиологии и патологии пищеварения. Тарту, 1957, стр. 843.

13. Михлин С. Я., Левитский Л. М. Клин, мед., 1957, № 4, стр. 56.

14. Муратов С. Н. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы после поддиафрагмальной ваготомии и резекции кардиального отдела желудка (экспериментальное исследование). Дисс. канд. Томск, 1953.

15. Николаев Г. М. Казанск. мед. ж., 1960, № 4, стр. 25.

16. Раиз А. Б. Вестн. хир., 1949, т. 69, кн. 5, стр. 31.

17. Рожков А. Т. Хирургия, 1954, № 2, стр. 23.

18. Розанов Г. С. Там же, 1956, № 2, стр. 20.

19. Старостенко Н. Т. Клин, мед., 1937, № 4, стр. 584.

20. Титов П. А. В кн.: Вопросы хирургии пищевода и желудка. Томск, 1960, стр. 229.

21. Фомина Л. С. Секреция кишечных ферментов. Дисс. докт. М., 1956.

22. Шарафеев А. Г. Хирургия, 1961, № 10, стр. 39.

23. Ogata М., Arch. Anat. Physiol., Physiol., Abt., 1883, S. 82.