РАДИОИЗОТОПНОЕ СКЕННИРОВАНИЕ ЛЁГКИХ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Т. П. Макаренко, В. Л. Маневич, В. И. Хроменков,

В. Д. Стоногин, В. В. Галкин, Ю. В. Балабанов, Т. А, Черникова

2-я кафедра клинической хирургии

(заведующий - профессор Т. П. Макаренко)

Центрального института усовершенствования врачей на базе

    Центральной клинической больницы Министерства Путей Сообщения)

(начальник В.Н. Захарченко),

  Москва.

RADIOISOTOPE   SCANNING  OF THE  LUNGS     IN    THE    SURGICAL     PRACTICE

T. P. Makarenko,  V. L. Manevich,  V. 1. Khromenkov,  V. D. Stonogin,

V.   V.  Gatkin, Yu.   V.  Balabanov, T.  A.  Chernikova

2-n faculty of clinical surgery

(the manager - professor T.P. Makarenko)

The Central institute of improvement of doctors on the basis of the Central clinical hospital of Ministry of Railways)

(Chief V.N. Zaharchenko), Moscow.

Authors studied the results of scintigraphic investigation in 240 patients suffe­ring from different diseases of the lungs (78 - with suppurative process, 64 - cancer of the lung, 64 - tuberculosis, 25 - thromboembolization of the pulmonary artery, 9 - ot­her diseases) and compared them with roentgenological data (roentgenography, tomo­graphy and bronchography), as well as angiopulmonography, separate bronchospirometry and histological investigation of preparations of the lungs removed during operations. An allround experimental approbation preceded the clinical employment of the method. There were no complications associated with the referred to technique. On the basis of clinical and experimental study of scintigraphy of the lungs with the aid of intravenous introduc­tion of macroalbumin labelled with radioiodine the authors arrived at the conclusion that the referred to technique should find place in the clinical practice.

Публикация посвящена памяти Василия Дмитриевича Стоногина (1933-2005).

Успехи торакальной хирургии во многом зависят от развития и со­вершенствования специальных методов исследования, а также изыска­ния и внедрения новых диагностических методик. В обследовании боль­ных с хирургической патологией лёгких особое место занимает изуче­ние малого круга кровообращения. До настоящего времени основными методами исследования легочного кровообращения являются зондиро­вание сердца, лёгочных сосудов и ангиопульмонография, позволяющие уточнить диагноз, распространенность патологического процесса, функ­циональные возможности организма.

Однако значительная техническая сложность, некоторая опасность для больного зондирования сердца и лёгочных сосудов, а также ряд противопоказаний ограничивают широкое использование этих методов в клинике. Всё это заставляет искать новые, более простые и безопасные способы исследования лёгочного кровообращения. В последние годы наметилось явно прогрессивное направление использовать достижения точных смежных с медициной наук. С 1963г. за рубежом разработана и нашла широкое клиническое применение принципиально новая мето­дика - радиоизотопное скеннирование лёгких с помощью макроагрегатов альбумина человеческой сыворотки, меченного I¹³¹ (Taplin и соавт.; Wagner и Sobiston; Rosenthall; Feine и соавт., и др.).

Радиоизотопное скеннирование лёгких основано на временной за­держке частиц меченого альбумина в лёгочных артериолах и капилля­рах после внутривенного введения препарата. Распределение макро­агрегатов в этих сосудах, регистрируемое на скеннограмме, позволяет наглядно и объективно оценивать кровообращение сразу во всех отде­лах обоих лёгких.

Техническая простота метода, его безопасность для больных, про­веренная на большом экспериментальном материале, а также в клинике, наряду с высокой диагностической ценностью привлекли внимание ра­диологов, физиологов многих стран мира, что позволило накопить опре­деленный опыт по применению скеннографии при различных заболева­ниях лёгких. Однако в литературе нет четких данных о месте новой ме­тодики в комплексном обследовании торакальных больных, а также о целесообразности применения и практической ценности его при неко­торых хирургических заболеваниях лёгких. В частности, крайне недоста­точно освещен вопрос о диагностических возможностях скеннирования при хронических нагноительных процессах и раке лёгких.

Для клинической оценки метода мы с 1966г. проводим исследо­вания с помощью скеннирования у больных с различной патологией лёгких.

Широкому клиническому использованию этого метода были пред­посланы данные экспериментальных исследований на собаках, ставив­шие своей целью отработку методики исследования, установление диа­гностических возможностей метода на различных экспериментальных моделях нарушения лёгочного кровообращения, включая воспроизведе­ние лёгочной тромбоэмболии, а также изучение некоторых вопросов безопасности его применения.

Отсутствие препарата к моменту начала работы заставило нас про­вести серию лабораторных исследований по получению макроагрегатов альбумина человеческой сыворотки, меченного I¹³¹. По модифицирован­ной методике Тарlin с соавторами был получен препарат с оптимальным размером частиц, с помощью которого впервые в нашей стране было произведено скеннирование лёгких у животных. В дальнейшем все кли­нические и часть экспериментальных исследований выполнены препара­том, поставляемым из ГДР.

В эксперименте на 20 собаках произведено 25 исследований (у 5 по­вторно). Скеннирование лёгких осуществляли после внутривенного введения 150-200 мккюри препарата в положении животных на животе. В контрольной группе животных был изучен нормальный сосудистый рисунок лёгких в сцинтиграфическом изображении. Нормальная скеннограмма лёгких собаки представляет собой графическое, плоскостное отображение состояния артериоло-капиллярного русла. Нижние и сред­ние отделы легких с большой массой функционирующей легочной ткани имеют более плотную штриховку по сравнению с верхушками.

В следующей серии экспериментов на 14 собаках выяснялись диа­гностические возможности скеннографии в установлении зон с нару­шенным лёгочным кровотоком или полным отсутствием его. У собак с грубым нарушением легочного кровообращения (пневмонэктомия, пере­вязка нижнедолевых артерий) при радиоизотопном скеннировании была констатирована зона отсутствия радиоактивности на стороне пневмонэктомии или экспериментальной ишемии с сохранением ее в непоражен­ных отделах лёгких.

У 10 собак с воспроизведенной лёгочной тромбоэмболией выполне­но 12 скеннирований лёгких (у 2 животных повторно). Тромбоэмболию воспроизводили синтетическим материалом и кровяными сгустками, сформированными в участке нижней полой вены. Результаты скенно­графии у этих животных свидетельствуют о высокой ценности метода в ранней диагностике тромбоэмболии лёгочной артерии и установлении локализации поражения сосунов сразу же после ее возникновения. Во всех экспериментах сопоставлены данные радиоизотопного скеннирования и ангиопульмонографии, вскрытия животных и морфологиче­ского исследования лёгких. Скеннографическая картина была в равной степени доказательна как при одиночной, так и при множественной тромбоэмболии лёгочной артерии и не зависела от характера лёгочного эмбола (синтетический материал или кровяной сгусток). При сопоставлении результатов радиоизотопного скеннирования и ангиопульмонографии во всех 10 экспериментах выявлена высокая степень корреляции в определении локализации поражения. Установлено, что по сравнению с обычной рентгенографией скеннография имеет бесспорные преиму­щества в ранней диагностике, а также установлении локализации и распространенности тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

В клинике к настоящему времени произведено 258 скеннировании лёгких у 240 больных, у 18 человек исследования выполнены повторно после лечения. Среди обследованных у 78 был нагноительный процесс в лёгких, у 64 - рак легкого, у 25 - тромбоэмболия легочной артерии, у 64 - туберкулёз лёгких, у 9 человек - прочие заболевания лёгких. Радиоизотопное скеннирование лёгких производили на скеннере венгер­ского производства после внутривенного введения 200-270 мккюри препарата больному в горизонтальном положении на спине. Во всех случаях данные скеннирования сопоставляли с результатами рентгено­логического (рентгенография, томография, бронхография) исследования общей и селективной ангиопульмонографии (в 70 наблюдениях), гисто­логии (в 30 наблюдениях) и раздельной бронхоспирометрии (в 20 на­блюдениях). Нормальная скеннограмма лёгких человека (рис. 1), кон­статирующая полноценный кровоток в лёгочных артериях и капиллярах, представляется в виде плотной и равномерной штриховки, по форме на­поминающей контуры лёгких. Сердце и крупные сосуды дают зону рез­кого уменьшения радиоактивности, выявляя очертания тени средосте­ния. Сцинтиграфическая картина лёгких очень напоминает изображение их на рентгенограммах.

Рисунок  1 – Нормальная скеннограмма лёгких (вариант нормы) в положении больного на спине.

При обследовании больных центральным и периферическим раком лёгких было выявлено 2 группы. В 1-ю группу вошли больные центральным и периферическим раком лёгких, у которых скеннографические из­менения соответствовали данным рентгенологического обследования - полное отсутствие или резкое уменьшение радиоактивности над сегмен­тарным или долевым ателектазом, Данные скеннографии у этих больных свидетельствовали о выраженном уменьшении артериоло-капиллярного кровообращения в зоне гиповентиляции лёгочной ткани. При перифе­рическом раке лёгкого четкая локальная зона аваскуляризации на скеннограмме была получена лишь при наличии опухоли, которая хорошо определялась на рентгенограммах.

Больной Ш., 53 лет, поступил в клинику 23.VIII.1968г. с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель. Болен около 3 месяцев.

Рентгенологически в правом лёгком определяется округлое образование с четкими контурами размером 4*3 см, локализующееся в верхней доле и расположенное субплеврально. В мокроте обнаружены раковые клетки.

На ангиопульмонограмме (рис. 2) определяется зона аваскуляризации соответствен­но расположению опухоли. Видны множественные культи мелких артериальных сосудов на уровне края опухоли.

На скеннограмме отсутствие накопления изотопа над проекцией расположения опухоли.

а) прямая рентгенограмма грудной клетки. В правом лёгком определяется дополнительная тень, локализующаяся в верхней доле;

б) – ангиопульмонограмма. Зона аваскуляризации соответственно расположению опухоли;GGH

в) – скеннограмма. Дефект накопления изотопа соответственно расположению опухоли.

Рисунок  2 – Исследования больного Ш.  

Во 2-ю группу вошли больные центральным раком лёгких, у кото­рых зона нарушения лёгочного артериального кровообращения, по дан­ным скеннографии, значительно превышала объем рентгенологических изменений.

Больной К., 57 лет, поступил в клинику 3.03.1967 г. с жалобами на одышку при ходьбе, сухой кашель, с диагнозом опухоли левого лёгкого.

Рентгенологически в верхней зоне левого лёгкого определяется опухолевое обра­зование размером 6*7 см, примыкающее к тени средостения. Гиповентиляция верхней зоны,

На скеннограмме (рис. 3 в) отсутствие накопления изотопа в левом лёгком. Выраженное несоответствие распространенности сосудистых изменений на скеннограмме и рентгенологической картины позволило заподозрить вовлечение в опухолевый процесс крупных артериальных стволов. Данные последующей ангиопульмонографии (рис. 3, б) подтвердили это предположение. На ангиопульмонограмме имеется культя левой лё­гочной артерии.

а) – прямая рентгенограмма грудной клетки. Опухоль верхней доли левого лёгкого;

б) – ангиопульмонограмма. Культя левой лёгочной артерии;

в) – скеннограмма. Отсутствие накопления изотопа в левом лёгком.

Рисунок  3 – Исследования больного К. 

Сопоставление результатов скеннографии с данными клинико-инструментальных методов исследования позволяет считать, что скеннирование при центральном раке легких даёт ценную дополнительную информацию о нарушениях лёгочного кровообращения, которую можно получить лишь с помощью ангиопульмонографии.

У больных с нагноительными процессами лёгких на скеннограмме констатировалось уменьшение радиоактивности, выраженное в большей или меньшей степени над областью патологического процесса.

При цилиндрических бронхоэктазах, деформирующем бронхите без выраженных перибронхиальных изменений лёгочной ткани наблюдает­ся четкий параллелизм в установлении распространенности изменений сосудов и бронхиального дерева.

Однако у больных с длительно текущими нагноительными процес­сами (хронический абсцесс, осложнённые нагноением бронхоэктазы и др.) зона аваскуляризации на скеннограмме значительно превышает объём изменений, установленных рентгенологически.

Больной Г., 38 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с гнойной мокро­той, одышку, боли в левой половине грудной клетки. Болен с детства.

Рентгенологически левое лёгкое уменьшено в объеме вследствие пневмоплеврита, имеются массивные плевральные наложения вдоль всего реберного края. На скеннограмме (рис. 4) в левом лёгком макроальбумин не накапливается совсем. Больной был оперирован: левое лёгкое безвоздушно, плотное на ощупь, висцеральная плевра уплотнена, обызвествлена. Произведена пневмонэктомия. При гистологическом исследовании удалённого препарата обнаружены множественные бронхоэктазы, поля фиброза, резко выраженный пневмосклероз, карнифицирующая пневмония.

Рисунок  4 – Скеннограмма больного Г. В левом лёгком изотоп не накопился совсем.

При сопоставлении результатов скеннирования и ангиопульмонографии установлена высокая степень корреляции обоих методов в опре­делении локализации сосудистых изменений. Однако в некоторых на­блюдениях распространенность нарушений лёгочного кровообращения, выявленная при скеннировании, превышала объём их на ангиограмме, Сочетанное применение скеннографии, ангиографии и данные морфоло­гического изучения лёгких, произведенного у 30 больных, позволяют счи­тать, что скеннирование имеет преимущества перед селективной ангиопульмонографией в диагностике поражений терминального отдела лё­гочного кровообращения. В сочетании с другими методами исследования скеннирование дает возможность объективно более правильно опреде­лить объём оперативного вмешательства у больных с хроническими на­гноительными процессами лёгких.

У больных с фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких при скен­нировании были выявлены резкие нарушения лёгочного артериального кровообращения, не всегда укладывавшиеся в имевшиеся рентгенологи­ческие изменения. При сочетанном применении скеннографии и ангиопульмонографии установлено, что оба метода давали одинаковую локализацию и объём поражения.

Однако данные скеннирования существенно дополняли результаты клинико-рентгенологического обследования, в ряде случаев выявляя локальные зоны нарушения кровообращения в “здоровом” лёгком.

Больной В., 35 лет, поступил в клинику 23.ХII.1968г. с жалобами на кашель, слабость, боли в правой половине грудной клетки. Болен туберкулёзом 4 года, когда были диагностированы очаговые изменения в правом лёгком.

Рентгенологически верхняя доля правого лёгкого уменьшена в объеме, цирротически изменена. В S1 и S2 полости размером 3*1,5 и 2*1,5 см, полиморфные очаги в верхней и средней долях. В среднем и нижнем лёгочном полях слева также имеются очаговые тени и мелкие туберкуломы, одна из которых с распадом.

При ангиопульмонографии обнаружено резкое нарушение кровообращения верхней доли и S_в, правого лёгкого, нижней доли и язычка слева (рис. 5, а, б).

Рисунок  5 -   Ангиопульмонограмма   больного  В.

а - справа, б - слева. Резкое нарушение кровообращения верхней доли и 6-го сег­мента справа, нижней доли и язычка слева. В обоих лёгких видны полиморфные тени; в - на скеннограмме почти полное отсутствие накопления изотопа в верхней доле правого лёгкого и нижней доле левого.

На скеннограммах почти полное отсутствие накопления изотопа в верхних отделах правого лег­кого и нижних левого. Значительно снижено и неравномерно накопление изотопа в нижней доле правого легкого и в верхней левого легкого (рис. 5, в).

У больных с тромбоэмболией лёгочной артерии радиоизотопное скеннирование позволяет осуществлять наблюдение за состоянием лёгочного кровообращения на различных стадиях осложнения.

Обследование больных в течение 1-й недели после начала заболе­вания позволяло диагностировать его и определить объем нарушения лёгочного кровообращения. Скеннирование в этом периоде давало более полную информацию, чем данные клинико-рентгенологического обсле­дования, а в подостром периоде осложнения (до 1 месяца от первых клинических проявлений) позволяло объективно оценить сроки и полноту восстановления лёгочного кровообращения. Полученные данные свидетельствуют об эффективности раннего применения антикоагулянтной терапии.

Больной 3., 52 лет, заболел остро.  Появились резкие боли   в  левой   половине грудной клетки, кашель с мокротой с примесью крови. Был госпитализирован в Больни­цу №82 Москвы с диагнозом левосторонней пневмонии. После противовоспалительной терапии в течение  1,5 месяцев переведен в диагностическое отделение Центральной клинической больницы МПС  с подозрением на опухоль левого лёгкого. В результате проведённого бронхологического обследования диагноз опухоли исключен. Атипичное тече­ние заболевания, данные клиники и рентгеновского обследования в динамике, угнетение фибринолитической активности плазмы крови при нормальной свертываемости и нали­чие хронического тромбофлебита ног позволили заподозрить у больного тромбоэмболию ветвей левой легочной артерии. При зондировании установлена возможность проникно­вения   зондом     в   систему   нижней ветви   легочной     артерии     справа. На    ангиопульмонограмме культя нижнедолевой артерии справа с полной  аваскуляризацией  соответствующей зоны правого лёгкого; в нижней доле левого лёгкого со­суды извиты, источены.

Рисунок  6 – Скеннограмма больного З. Уменьшение накопления изотопа в нижней доле правого лёгкого.

Наш опыт клинического и экспериментального изу­чения скеннографии позво­ляет считать, что этот метод должен прочно войти в арсенал простых и эффек­тивных исследований в диа­гностике нарушений лёгоч­ного кровообращения и при­меняться наряду с рентгено­логическими методами, а также предвидеть большие перспективы скеннографии в функциональной оценке лёгких.

ЛИТЕРАТУРА

1. Trine   U.,   Assman   H,   Н а1реrt P.,   Fortschr.   Rontgenstr.,    1966,   Bd    105, S. 458.
2. Rosenthall L., J. Canad. Ass. Radiol.,  1965, v. 16, p. 30.
3. Т a p 1 i n   G. V., Johnson   D. E., Do re E. K. et al. Hlth Phys,, 1964, v. 10, p. 219.
4. Wagner N. H., Sobiston D. C. et al. J. A. M. A., 1964, v. 187, p. 601.

Данные об авторах:

1. Тимофей Павлович Макаренко – заведующий 2-й кафедрой клинической хирургии ЦОЛИУв, профессор, доктор медицинских наук
2. Василий Дмитриевич Стоногин – ассистент 2-й кафедры клинической хирургии ЦОЛИУв, кандидат медицинских наук, E-mail: svas70@mail.ru  

 Компьютерная графика и оформление работы Сергей Васильевич Стоногин.

Любое копирование запрещено без письменного разрешения авторов. Работа защищена законом о защите авторских прав.