РАДИОИЗОТОПНОЕ СКЕННИРОВАНИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ НАГНОИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЁГКИХ

В. Д. Стоногин, А. В. Богданов

2-я кафедра клинической хирургии (заведующий кафедрой - профессор Тимофей Павлович Макаренко) Центрального института усовершенствования врачей на базе Центральной клинической больницы (нач. В. Н. Захарченко) МПС, Москва, Россия.

Публикация посвящается памяти Василия Дмитриевича Стоногина (1933-2005)

RADIOISOTOPE SCANNING IN CHRONIC SUPPURATIVE AFFECTIONS OF THE LUNGS

V. D. Stonogin, A. V. Bogdanov

Summary

A total of 130 scannograms of the lungs taken in 124 patients were analyzed and the results of the analysis contrasted against X-ray, angiopulmonographic, operative findings, as well as against those of histological investigation of the pulmonary preparations. The information thus made available justified the authors to conclude that the radioisotope method of scanning the lungs with the aid of the iodine tagged (I¹³¹ human serum macroalbumin is a safe procedure for investigating the capillary pulmonary circulation. It furnishes useful supplementary information on disturbances of the pulmonary circulation, the actual extent of a pulmonary affection and on the efficacy of the conservative treatment. The method helps to more objectively establish indications for surgery and to make decisions as to the scope of the forthcoming operation.

Радиоизотопное скеннирование лёгких в последние годы находит широкое применение в хирургической клинике. Разработаны и применены определенные методики исследования, проведены рентгенорадиологические параллели при многих поражениях лёгких (В. Л. Маневич и соавт.; В. И. Стручков и соавт.; В. И. Хроменков; Hennig и соавт.; Taplin и соавт., и др.).

Тем не менее, ещё остается ряд не совсем ясных вопросов. К последним относится характер распределения изотопа в зависимости от вида и распространенности воспалительного процесса и его стадии. Пока не известно, отображает ли скеннограмма органические изменения в артериоло-капиллярном русле лёгких или лишь функциональные нарушения в нём, дает ли радиоизотопное исследование дополнительную информацию к таким методам исследования, как бронхография, ангиопульмонография и др., или нет.

К настоящему времени в клинике проведено скеннирование легких у 400 больных с различными заболеваниями легких: рак, нагноительные заболевания, туберкулёз и др.

В настоящем сообщении подытожен опыт радиоизотопного скеннирования лёгких у больных с различными формами нагноительных заболеваний лёгких. Всего исследовано 124 больных, которым произведено 130 скеннирований. По нозологическим формам больные распределялись следующим образом: хронический абсцесс лёгкого был у 58 больных, бронхоэктатическая болезнь - у 29, ложный и истинный рецидив нагноительного процесса в лёгком и плевре после частичных резекций лёгких в прошлом - у 37 больных.

Скеннирование осуществляли с помощью скеннера марки MB7101, часть исследований выполнена с помощью скеннера фирмы Nuclear Chicago corporation.

Исследование проводили после внутривенного введения макроальбумина человеческой сыворотки, меченной I¹³¹.

Во всех случаях результаты скеннирования сопоставляли с рентгенологическими (рентгенография, томография, бронхография) данными, результатами общей и селективной ангиопульмонографии, а также исследованиями функции внешнего дыхания.

При хроническом абсцессе лёгкого на скеннограмме, как правило, определяются участки, в которых отсутствует накопление изотопа и размер которых превышает объём поражения, фиксируемый на рентгенограммах и бронхограммах.

Больной П., 27 лет, поступил в клинику с диагнозом абсцесса правого лёгкого. Болен около года. Рентгенологически в области 3-го сегмента правого лёгкого определяется затемнение с полостью распада в центре его (рис. 1). В других отделах патологии не обнаружено. На скеннограмме почти полное отсутствие накопления изотопа над проекцией верхней доли правого лёгкого (рис. 2). Произведена верхняя лобэктомия справа. При гистологическом исследовании удаленной доли, помимо абсцесса переднего сегмента, обнаружен диффузный пневмосклероз всей верхней доли.

Рисунок 1 - Рентгенограмма грудной клетки больного П.

Рисунок 2 - Скеннограмма того же больного.

Это наблюдение свидетельствует о том, что данные скеннирования являются достоверными и могут помочь в решении вопроса об объёме оперативного вмешательства.

Однако следует отметить, что в некоторых случаях при обострении процесса данные скеннирования могут быть неистинными; другими словами, отсутствие накопления изотопа в проекции того или иного отдела лёгкого может носить временный, преходящий характер. После наступления ремиссии в этих отделах вновь начинает накапливаться изотоп.

Больной Ж., 32 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с обильной гнойной мокротой, боли в правой половине грудной клетки. Болен в течение 8 месяцев. На рентгенограммах в проекции средней доли определяются множественные абсцессы с наличием секвестра в одном из них (рис. 3).

Рисунок 3 - Рентгенограмма грудной клетки больного Ж.

На скеннограмме - резкое снижение накопления изотопа в правом лёгком. Лишь в верхнем лёгочном поле справа зарегистрировано умеренное накопление радиоактивного вещества (рис. 4).

Рисунок 4 - Скеннограмма того же больного.

Больному проведен курс противовоспалительного лечения: эндотрахеальные инсталляции антибиотиков поднаркозные лечебные бронхоскопии, переливания крови, витаминотерапия.

Состояние значительно улучшилось, количество мокроты уменьшилось. На рентгенограммах картина оставалась почти без изменений. При повторном скеннировании лёгких, проведенном через 2 месяца после первого, отмечается довольно равномерное накопление изотопа в правом лёгком. Отсутствие накопления изотопа зарегистрировано лишь в нижнем лёгочном поле (рис. 5).

Рисунок 5 - Скеннограмма больного Ж. через 2 месяца

Таким образом, приведенное наблюдение показывает, что интерпретация результатов скеннографии должна проводиться с учетом данных клиники и других методов исследования. При обострении нагноительного процесса с большим количеством мокроты, когда значительно страдает вентиляция, рефлекторно нарушается и кровоток в соответствующих отделах лёгкого, что и фиксируется на скеннограммах.

При отсутствии обострения процесса скеннограмма свидетельствует о нарушении капиллярного кровотока, которое связано непосредственно с патологическим процессом или является следствием последнего, и таким образом отображает органические изменения в артериоло-капиллярном русле.

При выраженных бронхоэктазах, которые поражают все лёгкое, отчетливо видно, что накопление изотопа почти не происходит. По-видимому, здесь имеется параллелизм между нарушением бронхиальной проходимости и кровотоком. Следует также отметить, что при гистологическом исследовании лёгких, удаленных по поводу тотального поражения бронхоэктазами, выявлялись поля фиброза, карнифицирующей пневмонии и резко выраженного пневмосклероза.

У больных с бронхоэктазами, поражающими лишь одну долю лёгкого, отмечалось отсутствие накопления изотопа или резкое снижение его над проекцией этой доли. При изолированном сегментарном или субсегментарном поражении бронхоэктазами на скеннограммах не удалось зафиксировать значительного снижения накопления изотопа в пораженном участке лёгкого. По-видимому, в этих случаях происходит перекрытие здоровыми участками лёгкого патологически измененного сегмента или субсегмента. В таких случаях скеннирование больного в различных положениях (на спине и на животе) позволяло, в конце концов, установить истинный объем поражения. Хотелось бы подчеркнуть, что при полном отсутствии накопления изотопа в больном лёгком, как правило, отмечается повышенное накопление радиоактивного вещества в здоровом лёгком. Это свидетельствует о перераспределении кровотока и раскрытии дополнительных капилляров, которые в обычных условиях не функционируют. Следовательно, в какой-то мере по скеннографической картине можно судить о компенсаторных возможностях здорового лёгкого.

В некоторых случаях при нагноительном процессе в лёгком результаты скеннирования дополняют данные ангиопульмонографии. В этих наблюдениях ангиопульмонография свидетельствовала о деформации и обеднении сосудистого рисунка лёгкого. Скеннограмма указывала на полное отсутствие капиллярного кровотока. При гистологическом исследовании удаленного легкого обнаруживался резко выраженный пневмосклероз.

Большое значение скеннирование лёгких приобретает у больных с рецидивом нагноительного процесса в оставшихся частях лёгкого, а также при хронических эмпиемах плевры, когда необходимо решить вопрос о том, полноценно ли лёгкое на стороне эмпиемы, что и будет определять характер и объем операции. При ложном или истинном рецидиве нагноительного процесса в лёгком, особенно при сочетании с бронхиальным свищом и остаточной полостью, ни в одном из наблюдений не удалось зафиксировать накопления макроальбумина в этом лёгком, что указывало на его функциональную неполноценность.

При ограниченных эмпиемах, как правило, накопление изотопа бывает значительно снижено, но полного отсутствия его мы не наблюдали.

Больной К., 45 лет, 26.VIII.1969г. поступил в клинику с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, повышение температуры до 38-39°. В 1943г. получил проникающее слепое осколочное ранение левой половины грудной клетки. При обработке раны в медсанбате осколок удален не был. Ранение осложнилось гнойным плевритом. После длительного лечения был выписан из госпиталя в удовлетворительном состоянии, без плеврального свища. До 1961г. чувствовал себя хорошо. В марте 1961г. внезапно повысилась температура и появились боли в левой половине грудной клетки. Лечился в терапевтическом стационаре антибиотиками. Температура нормализовалась, боли исчезли. Однако с тех пор каждый год весной и осенью внезапно повышалась температура, возникали боли в грудной клетке. При левосторонней бронхографии обнаружено уменьшение объёма нижней доли. Бронхи нижней доли и язычка деформированы, имеют вид мелких цилиндрических бронхоэктазов. Отмечаются массивные плевральные наложения вдоль реберного края, у больного сохранялись температура и боли в левой половине грудной клетки. Клиническая картина не соответствовала бронхографическим находкам. Поэтому произведена пункция левой плевральной полости в восьмом межреберье по задней подмышечной линии, получен густой гной. В полость введено 20 мл 70% раствора диодона, произведена плеврография. На полученных плеврограммах обнаружена остаточная плевральная полость над куполом диафрагмы, которая широким ходом сообщается с металлическим осколком, расположенным в передней брюшной стенке.

На скеннограмме (рис. 6) определяется накопление изотопа в проекции правого лёгкого и верхней доли левого.

Рисунок 6 - Скеннограмма больного К.

В нижних отделах левого лёгкого накопление изотопа отсутствовало, что свидетельствовало о сдавлении нижней доли остаточной гнойной полостью. Это и было затем подтверждено на операции. В данном случае результаты скеннирования подтвердили предположение о том, что в левом лёгком сохранен капиллярный кровоток и что удаление нижней доли или всего лёгкого нецелесообразно. Больному проведено лечение по поводу эмпиемы остаточной плевральной полости. Выписан с улучшением.

Таким образом, радиоизотопное скеннирование лёгких при хронических нагноительных процессах позволяет получить дополнительную информацию о состоянии кровообращения в области патологического очага и в здоровых отделах лёгкого и тем самым решить вопрос о характере и объеме оперативного вмешательства. Осложнений, связанных с применением метода, не было.

Выводы

Радиоизотопное скеннирование лёгких с помощью макроальбумина, меченного I¹³¹, - простой метод исследования капиллярного лёгочного кровотока.
У больных с нагноительными заболеваниями лёгких скеннирование позволяет установить истинный объём поражения лёгкого, а в сочетании с другими методами исследования (бронхография, ангиопульмонография) помогает определить объём оперативного вмешательства.
В процессе консервативной терапии больных с нагноительными процессами легких, проводимой как самостоятельный вид лечения или как подготовка к операции, повторно произведенное радиоизотопное скеннирование лёгких позволяет судить об эффективности этой терапии и решить вопрос о показаниях к операции.

ЛИТЕРАТУРА

1) Маневич В. Л., Модестов В. К., Афанасьева В. С. и др. Хирургия, 1968, № 4, с.35.

2) Стручков В.И., Спесивцева В. Г., Григорян А. В. и др. Сов. мед., 1968, № 5, с.10.

3) Хроменков В. И. Радиоизотопное скеннирование легких в хирургической клинике. Дисс. канд., М., 1968.

4) Неnnig К., A n s t е 11 F., Wоllег Р. et al. Радиол. диагн. (Берл.), 1967, т. 8, с. 635.

5) Тарlin G. V., Griswold M.Е., Jоhnson D. Е. et al. J. nucl. Med., 1964, v. 5, p. 382.

Данные об авторах:

1) Василий Дмитриевич Стоногин – доцент 2-й кафедры хирургии ЦОЛИУв, заведующий учебной частью кафедры, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru
2) Аркадий Васильевич Богданов - доцент 2-й кафедры хирургии ЦОЛИУв, кандидат медицинских наук