РЕТОРАКОТОМИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

В. Л. Маневич, А. В. Богданов, Б. Д. Стоногин, Б, А. Висаитов

II кафедра хирургии (заведующий профессор Тимофей Павлович Макаренко) Центрального института усовершенствования врачей на базе Центральной клинической больницы Министерства Путей Сообщения (начальник В. П. Захарченко), Москва, Россия.

Публикация посвящена памяти Василия Дмитриевича Стоногина (1933-2005).

RETHORACOTOMYS IN EARLY POSTOPERATIVE PERIOD

V.L. Manevich, A.V. Bogdanov, V. D. Stonogin, B. A. Visaitov.

II faculty of surgery (managing professor Timofej Pavlovich Makarenko) Central institute of improvement of doctors on the basis of the Central clinical hospital Ministries of Railways (chief V.P. Zaharchenko), Moscow, Russia.

The publication is devoted Vasily Dmitrievich Stonogin to memory (1933-2005).

Summary

A total of 300 radical operations were performed on the lungs. Rethoracotomy had to be undertaken in 8 patients because of developing complications (hemorrhage in 5, lack of hermetic seal of the pulmonary tissue in 2 and incompetence of the bronchial stump sutures in 1 case). Four of the 8 patients succumed and the other 4 recovered. Unsatisfactory results of rethoracotomy the authors attribute to late realization of surgery.

После операций на легких число плевро-лёгочных осложнений всё чаще остается значительным. Предпринятая своевременно реторакотомия может устранить эти осложнения и спасти жизнь больному.

В настоящей работе мы попытались изучить такие грозные послеоперационные осложнения, как кровотечение и отсутствие герметичности культи бронха или паренхимы легкого, и выяснить, какое значение при них имеет ранняя реторакотомия.

С 1965 г. по июнь 1970 г. в клинике II кафедры хирургии Центрального института усовершенствования врачей произведено 300 операций па лёгких (пневмон- и лобэктомии). У 8 больных имело место кровотечение в плевральную полость, что составляет 2,7% всех оперированных. Отсутствие герметичности паренхимы лёгкого наблюдалось у 5 человек (1,6%). У 5 больных с кровотечением в плевральную полость, у 2 с от¬сутствием герметичности паренхимы лёгкого и у 1 больного с недостаточностью швов культи главного бронха произведена реторакотомия.

Кровотечение возникло у 1 больного из культи правой лёгочной артерии вследствие соскальзывания лигатуры, у 1 - в результате фибринолиза, у 6 больных - диффузное кровотечение из плевральных сращений. При соскальзывании лигатуры смерть наступила в течение 2 мин. и по существу никаких мероприятий предпринять не успели. При развивающемся фибринолизе больному были произведены внутривенное вливание 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, прямое переливание крови, назначены протаминсульфат и другие гемостатические средства. Через 2 часа после операции предпринята реторакотомия, во время которой прошивали кровоточащие участки плевры. Однако она не дала эффекта, и больная умерла от продолжающегося кровотечения.

У 2 больных удалось остановить кровотечение при помощи консервативных мероприятий. Кровотечение продолжалось у них в течение 12-14 часов после операции и кровопотеря составила около 1200мл. У 5 человек кровотечение возникло из массивных плевральных сращений, и была предпринята реторакотомия, однако лишь у 1 больной она оказалась успешной.

Приводим это наблюдение.

Больная В., 40 лет, поступила в клинику 19.XI.1969г. с жалобами на кашель с гнойной мокротой, иногда кровохарканье. Считает себя больной с 1957г., когда у неё появились боли в левой половине грудной клетки, и выделилось одномоментно значительное количество мокроты. С тех пор выделялось ежедневно по 20-30 мл мокроты гнойного характера. В 1961г. у больной была впервые обнаружена киста средостения, но операцию ей не предлагали. В последние месяцы состояние её ухудшилось - увеличилось количество мокроты, в последней появились волосы. При рентгенографии грудной клетки парамедиастинально, проецируясь на передний отдел верхней доли левого лёгкого, определяется большая полость размером 8*8*9см, заполненная мягкотканным образованием с прослойками воздуха.

Диагноз: дермоидная киста средостения, прорвавшаяся в один из сегментарных бронхов верхней доли левого лёгкого.

7.I.1970г. произведена левосторонняя торакотомия из бокового доступа в пятом межреберье. Лёгкое выделено из массивных сращений. В переднем средостении располагается плотное, бугристое образование, которое вдается в верхнюю долю лёгкого. В связи с невозможностью отделить от ткани лёгкого образование вскрыто и из него удалены плотные ткани, волосы, после чего оно было удалено с необратимо изменёнными верхушечным и частично передним сегментами лёгкого с помощью аппарата УКЛ-60. Произведен тщательный гемостаз. В плевральную полость вставлен дренаж, и рана послойно ушита наглухо.

Через 20 мин. после экстубации и перевода больной в палату через дренаж выделилось 600мл жидкости, в которой содержание гемоглобина составило 38%. Была начата гемостатическая терапия: введение эпсилон-аминокапроновой кислоты, хлористого кальция, викасола, протаминсульфата, прямое переливание крови. Кровотечение в плевральную полость продолжалось, о чем свидетельствовали продолжающееся снижение артериального давления, тахикардия, уменьшение содержания гемоглобина в крови, взятой из пальца, и повышение его уровня в отделяемом из превральной полости до 48%. Через 3 часа после операции была предпринята реторакотомия, во время которой в плевральной полости обнаружены массивные сгустки крови, которые и были удалены. При ревизии выявлено большое количество участков паренхиматозного кровотечения из париетальной плевры в области ранее разделенных сращений и из клетчатки переднего средостения. Произведен гемостаз путём прошивания кровоточащих участков с применением тампонов с горячим физиологическим раствором и гемостатической губкой, в результате чего кровотечение остановлено. Лёгкое расправлено. Рана грудной клетки ушита послойно наглухо.

Реторакотомию производили под эндотрахеальным комбинированным наркозом (эфир, закись азота, релаксанты) с раздельной интубацией бронхов. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Рана зажила первичным натяжением. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

При анализе этого наблюдения приходится констатировать, что успех реторакотомии во многом зависел от того, что она была произведена в ближайшие 3 часа после окончания первой операции. Однако следует отметить, что и этот срок был неоправданно длительным. Потеря 600 мл крови через 20 мин. после экстубации свидетельствовала о значительном кровотечении и возлагать надежды на консервативную терапию было опасно.

Хотелось бы подчеркнуть тот факт, что прямое переливание 700мл крови не дало никакого эффекта в стабилизации гемодинамических показателей и у данной больной послужило окончательным моментом в решении вопроса о реторакотомии.

Неудачи остальных реторакотомии при кровотечениях мы связыва¬ем с двумя моментами - поздними сроками повторного вмешательства или со значительной невосполненной кровопотерей в очень короткий промежуток времени. Другими словами, говоря о показаниях к реторакотомии, нужно иметь в виду объём кровопотери. Реторакотомия может оказаться и поздней в первые 2 часа, если объем кровопотери превысил 1000-1500 мл. При определении показаний к реторакотомии необходим индивидуальный подход к больному с учетом исходного состояния его, характера произведенной операции, но ведущими факторами, диктующими необходимость реторакотомии, должны быть объём кровопотери и время с момента начала кровотечения.

Учитывая, что очень часто дренажи забиваются сгустками и перестают функционировать, мы судим иногда о начавшемся кровотечении, помимо гипотонии и тахикардии, и по тому факту, что больные довольно долго не могут выйти из состояния наркоза. Большую помощь оказывает рентгенография грудной клетки.

Иллюстрацией ошибочной тактики при кровотечениях в плевральную полость может служить следующее наблюдение.

Больной Ш., 57 лет, поступил в клинику 29.IX.1969г. с подозрением на рак верхней доли правого лёгкого. На рентгенограммах грудной клетки определялась гиповентиляция 1-го и 3-го сегментов правого лёгкого. При бронхографии обнаружены культи сегментарных бронхов (1-го и 3-го).

При поднаркозной бронхоскопии выявлена обтурация этих же сегментарных бронхов какой-то дополнительной тканью. При цитологическом исследовании данных о раке лёгкого не обнаружено. Учитывая результаты рентгенологических и бронхологических исследований, нельзя было исключить рак правого лёгкого. Под эндотрахеальным наркозом произведена правосторонняя торакотомия, во время которой обнаружена значительно уменьшенная в объеме верхняя доля; 1-й и 3-й сегменты были сморщены и плотны на ощупь. Было решено произвести верхнюю лобэктомию. Произведена раздельная обработка элементов корня доли. Во время отсечения доли по междолевой щели началось кровотечение из междолевого ствола легочной артерии, по-видимому, из-за отрыва дополнительной сегментарной артерии. Пришлось операцию расширить до пневмонэктомии. В ближайшие часы после операции через дренаж началось кровотечение. За 8 часов из плевральной полости выделилось 1000мл крови. На рентгенограмме выявились полное затемнение правой плевральной полости и смещение средостения в здоровую сторону. Было произведено прямое переливание крови и другая гемостатическая терапия. Гемодинамические показатели стали стабильными через 17 часов после начала кровотечения. Через дренаж периодически выделялась жидкая кровь до 100мл. В последующие дни гемостатическую терапию продолжали. Состояние больного оставалось тяжелым (одышка, тахикардия). Уровень гемоглобина сохранялся на 49-55 ед.

На 6-й день после операции состояние больного резко ухудшилось, стало падать артериальное давление, еще более увеличилась тахикардия. Ухудшение состояния было расценено как напряженный гемоторакс, и под эндотрахеальным наркозом произведена реторакотомия. В плевральной полости обнаружены сгустки крови и жидкая кровь 1500мл. Кровотечение было, по-видимому, из сращений, так как основные сгустки оказа¬лись в этих областях. Культи сосудов корня лёгкого не были нарушены. После реторакотомии развилась пневмония в единственном лёгком, и больной умер.

У 2 больных были произведены реторакотомии по поводу напряженного пневмоторакса, который развился из-за отсутствия герметизма лёгочной паренхимы. Оба они выздоровели и были выписаны, но у одного развилась ограниченная эмпиема, которая в последующем была ликвидирована мышечной торакопластикой. Это осложнение приходится связать с поздним сроком реторакотомии (на 6-й день после операции). Следует согласиться с мнением Г. Ф. Богача, который считает, что целесообразна лишь ранняя реторакотомия в первые 2-3 дня после операции.

Приводим наше наблюдение.

Больной В., 39 лет, поступил в клинику 12.V.1967г. с диагнозом левостороннего спонтанного пневмоторакса. Болен в течение нескольких дней, когда среди полного здоровья у него возникли боли в левой половине грудной клетки, одышка, затрудненное дыхание. При обследовании в клинике диагноз спонтанного пневмоторакса слева подтвердился, имелся полный коллапс лёгкого, напряженный пневмоторакс. Больному была налажена активная аспирация воздуха из плевральной полости. Несмотря на аспирацию воздуха в течение 6 дней, левое лёгкое не расправилось. Состояние его постепенно ухудшалось, нарастала дыхательная недостаточность, в левой плевральной полости появилась жидкость. Было решено больного оперировать.

18.V.1967 г. под эндотрахеальным наркозом произведена торакотомия из бокового доступа по шестому межреберью. В обеих долях лёвого лёгкого обнаружено много тонкостенных кист диаметром 3*4 см. Участок верхней доли в области 2-го сегмента сплошь кистозно изменен и в этом участке одна из кист лопнула, через нее при раздувании лёгкого в большом количестве поступает воздух. Произведена краевая резекция кистозно измененного лёгкого. В плевральную полость введено 2 резиновых дренажа: во второе межреберье по среднеключичной линии и в восьмое - по задней подмышечной линии. Плевральная полость послойно ушита наглухо. Перед ушиванием ее лёгкое хорошо раздуто, оно полностью расправилось, поступление воздуха нигде не отмечено.

В момент транспортировки больного из операционной у него появился цианоз, который, несмотря на принимаемые меры (дыхание мешком Амбу и др.), нарастал, в палате у больного перестали определяться пульс, артериальное давление и констатирована остановка сердца. Были предприняты срочная реторакотомия в палате, прямой массаж сердца. Через 10-15 мин. от начала массажа появились сначала слабые, затем хорошие сердечные сокращения. Больной был выписан после выздоровления.

Анализируя это наблюдение, мы пришли к выводу, что причиной гипоксии, вызвавшей остановку сердца, послужило то, что дренажи, введенные в плевральную полость, не были соединены с двухбаночной системой на операционном столе, а после расправления лёгкого пережаты зажимом Кохера. За период от момента окончания операции до транспортировки больного в палату у него возник напряженный пневмоторакс, приведший к гипоксии и остановке сердца. Соединение дренажей с источником отрицательного давления в палате не дало эффекта и лишь экстренная реторакотомия позволила вернуть больного к жизни.

Этот пример показывает, что даже при кажущемся полном благополучии со стороны остающейся после резекции лёгкого части его, отсутствии поступления воздуха по линии резекции легкого плевральную полость всегда необходимо дренировать, а дренажи нужно соединять с двухбаночной системой на операционном столе.

В одном случае нами была произведена ранняя реторакотомия по поводу несостоятельности швов культи бронха.

Приводим это наблюдение.

Больной И., 43 лет, поступил в клинику 8.V.1970г. с подозрением на опухоль верхней доли правого лёгкого. В клинике диагноз опухоли подтвердился. В анализах мокроты обнаружены клетки раковой опухоли. Рентгенологически выявлены гиповентиляция верхней доли, ателектаз, при бронхоскопии - опухолевые разрастания в устье верхнедолевого бронха.

18.V произведена операция. Обнаружено, что в корне лёгкого имеется опухоль, окружающая верхнедолевой бронх и распространяющаяся на весь корень лёгкого, опухоль переходит на главный бронх. Сделана пневмонэктомия. Первые дни после операции протекали без осложнений. На 5-й день состояние больного резко ухудшилось - усилилась одышка, появились цианоз, кашель с обильной кровянистой мокротой, тахикардия - 120 в минуту, подкожная эмфизема, холодный пот. Констатирована недостаточность культи бронха.

Плевральная полость была дренирована, из неё вышло большое количество воздуха и кровянистой жидкости. На короткое время состояние больного несколько улучшилось, но оставалось крайне тяжелым. После необходимой подготовки произведена реторакотомия. Интубация однопросветной трубкой левого главного бронха. Края культи правого главного бронха оказались некротизированы. Бронх полностью раскрыт. С большими техническими трудностями удалось ушить отдельными узловыми шелковыми швами культю бронха. Затем был выкроен лоскут из париетальной плевры с участком межреберной мышцы, которым укрыта культя бронха. Послеоперационный период протекал тяжело, с повторным образованием бронхоплеврального свища.

22.VII.1970г. в удовлетворительном состоянии больной был выписан из клиники с бронхо-плевро-торакальным свищом.

Произведенная в раннем послеоперационном периоде у этого боль¬ного реторакотомия позволила вывести его из крайне тяжелого состояния, обусловленного недостаточностью швов культи главного бронха.

Таким образом, из 8 больных, у которых была произведена реторакотомия, выжили 4, умерли 4. Плохой исход реторакотомий у них в значительной степени можно связать с поздними сроками повторной операции, когда развивались тяжелые необратимые изменения в связи с анемической гипоксией.

Выводы

Своевременно произведенная ранняя реторакотомия после радикальных операций на лёгких является эффективным мероприятием в борьбе с тяжелыми осложнениями первых часов и дней послеоперационного периода (кровотечения в плевральную полость, нарушения герметичности культи бронха или паренхимы лёгкого).
Показания к реторакотомий следует ставить с учетом общего состояния больного, индивидуальных особенностей организма и вида осложнения после операции.
При кровотечениях в плевральную полость консервативную терапию целесообразно проводить лишь при незначительной кровопотере (500-700мл в течение 12-14 часов). При более массивных кровопотерях и в короткий промежуток времени лишь ранняя, немедленная реторакотомия может спасти больного.
При отсутствии герметичности легочной паренхимы и культи бронха повторную операцию следует осуществлять в ближайшие 2-3 дня при безуспешном консервативном лечении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Б о г а ч Г. Ф. Воен.-мед. ж., 1958, № 6, с. 31.

Данные об авторах:

Виктор Львович Маневич – профессор, доктор медицинских наук, заведующий 2-й кафедрой клинической хирургии ЦИУв.
Аркадий Васильевич Богданов - доцент 2-й кафедры хирургии ЦИУв, кандидат медицинских наук
Василий Дмитриевич Стоногин – доцент 2-й кафедры хирургии ЦИУв, заведующий учебной частью кафедры, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru