СЛУЧАЙ ПОДКОЖНОГО РАЗРЫВА ДИАФРАГМЫ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПЕЧЕНИ И ПРОЛАБИРОВАНИЕМ ЕЁ В ГРУДНУЮ КЛЕТКУ

А. В. Богданов и В. Д. Стоногин

3-я кафедра клинической хирургии (заведующий - профессор Тимофей Павлович Макаренко), Центрального института усовершенствования врачей на базе Центральной клинической больницы МПС (нач. В. Н. Захарченко), Москва, Россия.

Публикация посвящается памяти Василия Дмитриевича Стоногина (1933-2005).

Закрытые повреждения диафрагмы при травме грудной клетки, по литературным данным, встречаются в 0,8-2,2% случаев (Б. В. Петровский и соавт. и др.). Еще реже отмечается сочетанное повреждение диафрагмы и паренхиматозных органов. Описаны лишь единичные, наблюдения разрыва правой половины диафрагмы с пролабированием печени в грудную полость (Т. М. Волкова; Kumerle; Mann и Eckmann, и др.).

Диагностика разрыва диафрагмы вследствие одновременного повреждения других органов трудна. Еще сложнее выявить пролабирование органа в грудную полость, так как последнее наступает не в момент травмы или ближайшие часы после неё, а спустя продолжительное время, иногда через несколько дней и даже недель. В нашем наблюдении разрыв диафрагмы был заподозрен до операции после повторного рентгенологического исследования больного и наблюдения за ним в течение 2 суток. Приводим это наблюдение.

Больной С., 53 лет, поступил в клинику 28.XI.1966г. с жалобами на боли в грудной клетке, слабость, головокружение, с диагнозом перелома V-VIII ребер слева. За час до поступления на работе получил травму - грудная клетка была сдавлена автосцепом вагонов. После травмы на короткое время терял сознание. Машиной скорой помощи доставлен в больницу. Общее состояние больного среднетяжелое. Он в сознании, заторможен. На вопросы отвечает невнятно, замедленно. Пульс 48 в 1 минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный. Артериальное давление 85/50mm/Hg. При пальпации грудной клетки справа по средней подмышечной линии в области V-IX ребер определяется болезненность, слева по передней подмышечной линии - крепитация отломков V-VIII ребер. Перкуторно в нижних отделах лёгких притупление лёгочного звука. Живот мягкий, при пальпации безболезнен на всем протяжении. Печень, селезенка, почки не пальпируются, область их при пальпации безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Рентгеноскопия грудной клетки при поступлении: в правой плевральной полости интенсивная тень жидкости с косой границей на IV ребре. Купол диафрагмы не дифференцируется. Левое лёгкое без изменений. Органы средостения не смещены. Анализ крови. НЬ 82ед. (13,6г%), л. 9600. Анализ мочи: белка 0,066%, единичные эритроциты. Диагноз: сдавление грудной клетки, перелом V-VIII ребер слева, гемоторакс справа, шок II степени.

Больному произведена блокада мест переломов ребер 0,5% раствором новокаина и блокада межреберных нервов, перелито 250мл крови. Состояние больного улучшилось; артериальное давление 120/80mm/Hg. Однако к вечеру вновь усилились боли в грудной клетке, появились одышка, затруднение откашливания мокроты из-за болей. Произведена пункция плевральной полости справа. Эвакуировано около 50мл кровянистой жидкости, содержание НЬ в ней 55 ед. (9,1г%), уровень НЬ в крови из пальца 70ед. (11,7г%). На следующий день после поступления остается одышка - 26 дыханий в 1 минуту. Пульс 80 в 1 минуту, артериальное давление 130/90mm/Hg. Отмечается небольшая болезненность в области поясницы справа. Живот мягкий, безболезнен. Отправления не нарушены. При рентгеноскопии грудной клетки установлено, что затемнение справа увеличилось. Органы средостения смещены влево. Имеется перелом нижних ребер с обеих сторон.

Произведена пункция плевральной полости справа. Эвакуировано 350мл темной кровянистой жидкости с содержанием НЬ в ней 47ед., уровень НЬ в крови из пальца 70ед. Произведена двусторонняя шейная вагосимпатическая блокада. После этих мероприятий состояние больного несколько улучшилось, но к следующему дню вновь стало ухудшаться. Нарастают одышка, цианоз. Частота дыхания 28 в 1 минуту. Справа на всем протяжении легкого дыхание не прослушивается. Перкуторно над всем пра¬вым лёгким звук притуплен. Слева выслушивается масса сухих хрипов. При пальпа¬ции живот мягкий, слева болезнен в эпигастральной области. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется, симптомов раздражения брюшины нет. При рентгеноскопии вся правая половина грудной клетки затемнена из-за наличия большого количества жидкости в ней (рис. 1).

Рисунок 1 – Прямая рентгенограмма грудной клетки больного С. На следующий день после поступления в клинику. Интенсивное затемнение справа с уровнем жидкости.

Слева жидкость имеется лишь в синусах. Средостение Смещено влево. Плевральная пункция справа: эвакуировано 700мл темной кровянистой жидкости, содержание в ней НЬ38 ед. (уровень НЬ в крови из пальца 70ед.). После плевральной пункции произведена повторная рентгеноскопия. Количество жидкости в плевральной полости увеличилось. Определяется почти тотальное затемнение правой половины грудной клетки. Правый купол диафрагмы не дифференцируется. Справа в проекции тени печени на уровне переднего отрезка V ребра видна вздутая петля толстой кишки (рис.2). Высказано предположение о нарушении целости правого купола диафрагмы.

Рисунок 2 – Прямая рентгенограмма грудной клетки того же больного. Над проекцией тени печени видна вздутая петля толстой кишки.

30.XI1966г. операция. Торакотомия переднебоковым доступом справа. В плевральной полости большое количество крови темного цвета и сгустков. Обнаружен обширный лоскутный разрыв диафрагмы. Через дефект в диафрагме в плевральную полость выпала вся правая доля печени. На задней поверхности правой доли печени рвано-ушибленная рана размером 4*4см и глубиной 3см, слегка кровоточащая. Большая часть этой раны находится в той области, где печень лишена глиссоновой капсулы. Определяется также участок ушиба свободного края печени. Рана печени тампонирована участком свободного сальника и ушита кетгутовыми швами. Печень вправлена в брюшную полость. Рана диафрагмы ушита отдельными шелковыми П-образными узловыми швами. При осмотре легкого, плевры, перикарда повреждений не выявлено, кровотечения нет. В плевральную полость (в девятое межреберье по задней подмышечной линии) введен дренаж, после чего она ушита. Срединная лапаротомия. В малом тазу небольшое количество темной жидкой крови. Повреждений органов брюшной полости при тщательном осмотре не обнаружено. К области повреждения печени подведены 2 марлевых тампона и резиновая трубка. Брюшная полость ушита послойно. Послеоперационный период без осложнений, лишь длительное время была повышена температура. 31.1.1967г. в удовлетворительном состоянии больной выписан из клиники. Перед выпиской лабораторные анализы в норме.

Больной осмотрен через год после выписки из клиники, Состояние хорошее, жалоб нет, работает на прежней работе.

Пролабирование печени в плевральную полость у нашего больного наступило, вероятно, на 2-е сутки после травмы, после эвакуации значительного количества крови из плевральной полости и последующей транспортировки больного в рентгеновский кабинет. Рентгенологически пролабирование определялось интенсивным затемнением правой половицы грудной клетки, появлением над проекцией печени петли толстой кишки, а клинически - ухудшением общего состояния с нарастанием явлений легочно-сердечной недостаточности. Тяжелая травма грудной клетки с множественным переломом ребер замаскировала повреждение печени и диафрагмы, что и послужило причиной позднего оперативного вмешательства.

Нам хотелось подчеркнуть трудность диагностики закрытого повреждения диафрагмы с повреждением печени и пролабированием её в грудную клетку и значение повторного рентгенологического исследования в постановке правильного диагноза.

ЛИТЕРАТУРА

1) Волкова Т. М. Вестн. хир., 1955, № 6, с.132.

2) Петровский Б. В., Каншин Н.Н., Николаев Н.О. Хирургия диафрагмы. Л., 1966, с. 59.

3) Kumerle F., Dtsch med. Wschr., 1959, Bd. 84, S.542.

4) Mann J. W., Eckmann L, Schweiz med., Wschr., 1962, Bd. 92, S. 1068.

Данные об авторах:

1) Аркадий Васильевич Богданов - доцент 2-й кафедры хирургии ЦОЛИУв, кандидат медицинских наук
2) Василий Дмитриевич Стоногин – доцент 2-й кафедры хирургии ЦОЛИУв, заведующий учебной частью кафедры, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru