Деструктивный аппендицит у больного с редким инородным телом (стоматологическим депульпатором) червеобразного отростка

Е.В. Дворовенко, С.В. Стоногин.
Тушинская детская городская больница, Москва

Мальчик 13 лет находился в отделении экстренной хирургии с по поводу флегмонозного аппендицита, перитонита 1, инородного тела аппендикса (стоматологического депульпатора), калового камня аппендикса.

Поступил с жалобами на боль в животе, повышение температуры тела до 37⁰С. Боль в животе беспокоит в течение суток.

Ранее мальчик в возрасте 10 лет находился в отделении хирургии печени одного из лечебных учреждений Российской Федерации с диагнозом: хронический абсцесс VII-VIII сегментов печени. При поступлении в отделение предъявлял жалобы на повышенную температуру тела до 39-40⁰С, сопровождающуюся судорогами нижних конечностей, чувством слабости, недомогания, отсутствие аппетита, нарушение сна.

Мальчик считает, что заболел 3 года назад, когда на фоне полного благополучия повысилась температура тела до 39⁰С, сопровождающаяся чувством слабости, недомогания. В последующие 2 дня за медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал аспирин по 1 таблетке 2 раза в сутки. 8-9.05.01 в связи с продолжающимся подъёмом температуры тела до 40⁰С трижды вызывалась бригада «03», выполнялось внутримышечное введение супрастина - 2,0мл и Анальгина 50% - 2,0мл. Амбулаторно рекомендован антибиотик «Рулид». В последующий период времени отмечалось ухудшение общего состояния, в связи с чем пациент госпитализирован. Проводилась симптоматическая инфузионная терапия и антибактериальная терапия, на фоне которых температурная реакция купирована, больной выписан с улучшением состояния. На основании УЗИ органов живота и компьютерной томографии в области правой доли печени определяется объемное образование, спленомегалия. Госпитализирован в отделение хирургии печени для уточнения диагноза и хирургического лечения.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на повышенную утомляемость, чувство слабости, тяжесть и ощущение дискомфорта в правом подреберье.

1)  УЗИ органов брюшной полости: УЗИ-признаки гиперваскулярного очагового поражения печени. Внутрипеченочные портальные вены, ствол портальной вены,  внепеченочные портальные вены проходимы, имеют обычный диаметр. Диаметр и показатели кровотока печеночных вен обычные. (см. рисунки 1 и 2).

Рисунок 1 – УЗИ картина абсцесса печени

Рисунок 2 – УЗИ картина абсцесса печени

2) Эзофагогастродуоденоскопия: при осмотре пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки органической патологи не выявлено.

7) Рентгеноскопия грудной клетки: данные в пределах возрастных норм.

Наличие у пациента очагового поражения VII - VIII сегментов печени явилось показанием к оперативному лечению. 06.06.01 в условиях общей сбалансированной анестезии произведена правосторонняя гемигепатэктомия. В заключении гистологического исследования данных за злокачественное поражение ткани печени нет. Установлен хронический (пилефлебитический) абсцесс печени. Течение послеоперационного пе­риода благоприятное, без осложнений. Больной активизирован. При контрольном УЗИ органов живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Структура культи печени однородная, данных за нарушение внутрипеченочной гемодинамики и холестаз не выявлено.

В послеоперационном периоде больному проводилась комплексное симптоматическое лечение с коррекцией водно-электролитных, метаболических нарушений и профилактикой послеоперационных инфекционных осложнений. Швы сняты на 9-е сутки после операции. Заживление послеоперацион­ной раны первичным натяжением. Выписан домой под динамическое наблюдение врача-педиатра в поликлинике по месту жительства.

В отделении экстренной хирургии при осмотре живот не вздут. Отмечается большой послеоперационный рубец. При пальпации боль в правой подвздошной области, где определяется симптом Щёткина-Блюмберга.

Учитывая предшествующую резекцию печени, наличие большого послеоперационного рубца, больному выполнена обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении. На рентгенограмме признаков кишечной непроходимости не обнаружено, уровней жидкости и свободного газа в брюшной полости нет. В области крыла правой подвздошной кости определяется рентгеноконтрастное инородное тело. (см. рисунок 3).

Рисунок 3 – обзорная рентгенография брюшной полости больного М. В области крыла правой подвздошной кости определяется рентгеноконтрастное инородное тело.

По экстренным показаниям больному выполнено экстренное ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Протокол ультразвукового исследования органов брюшной полости. Печень: правая доля 120мм, левая 60мм, 1-й сегмент 15мм, не увеличена, однородной  структуры. Желчный пузырь не определяется (удалён). Поджелудочная железа 25 на 12 на 23 мм, увеличена, неоднородной эхоструктуры. Селезёнка не изменена. В правом латеральном канале от подвздошной области до подпеченочного отдела определяется тубулярная аперистальтическая структура со слоистыми стенками диаметром 16мм с неоднородным содержимым, гиперэхогенным линейным включением вдоль стенки, вокруг тубулярной структуры небольшое скопление жидкости неоднородной по составу. В области малого таза жидкости не определяется.  Почки возрастных размеров, контуры четкие, ровные, структура и положение нормальные. Заключение – эхографические признаки аппендицита, перитонита 1-2. (см. рисунок 4).

Рисунок 4 – УЗИ картина флегмонозного аппендицита

Больной оперирован по экстренным показаниям. Разрез по кожной складке в правой подвздошной области. В брюшной полости умеренное количество гнойного выпота, взят посев. В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком, который был расположен в правой подвздошной области. Последний длиной 8см, утолщен, гиперемирован, покрыт фибрином. Брыжейка аппендикса прошита и перевязана. Аппендэктомия лигатурным способом. Выпот из брюшной полости эвакуирован. Рана ушита послойно наглухо. Асептическая наклейка на рану. При ревизии аппендикса при пальпации в нем определяется плотное содержимое. Аппендикс разрезан. В просвете его большой каловый камень. Каловый камень разрушен зажимом. При ревизии обнаружено, что внутри калового камня определяется инородное тело – стоматологический депульпатор, который и определялся ранее при рентгенографии. (см. рисунок 5).

Рисунок 5 – фотография стоматологического депульпатора, извлеченного из червеобразного отростка больного

Послеоперационный диагноз – флегмонозный аппендицит, перитонит 1, инородное тело аппендикса (стоматологический депульпатор), каловый камень аппендикса.

В послеоперационном периоде больному проведен курс комбинированной антибактериальной терапии. Течение послеоперационного периода гладкое. Рана зажила первичным натяжением.

При контрольном ультразвуковом исследовании органов брюшной полости жидкости и инфильтратов не обнаружено.  Перистальтика во всех отделах кишечника нормальная.

Гистологическое исследование – аппендикс длиной 8см, сероза утолщена с полнокровными сосудами. Гистологическое заключение – флегмонозный аппендицит, периаппендицит и мезентериолит.

Посев выпота из брюшной полости – роста микрофлоры не обнаружено.

Выписан в удовлетворительном состоянии на 6-й день после операции.

Демонстрируется очень редкое клиническое наблюдение. Можно предположить, что после попадания инородного тела (депульпатора) в червеобразный отросток происходило травмирование стенки аппендикса и восходящим путем с венозным кровотоком (система воротной вены) возбудители инфекции из червеобразного отростка попали в ткань печени, где сформировался абсцесс, по поводу чего больной получал лечение в специализированном отделении. С течением времени в червеобразном отростке сформировался каловый камень, что вызвало обструкцию просвета аппендикса, нарушение кровоснабжения аппендикса и развитие аппендицита. Абдоминальный болевой синдром привел пациента в стационар, где сразу была выполнена обзорная рентгенография брюшной полости и выявлено инородное тело в брюшной полости.

Выводы

1. Инородные тела червеобразного отростка встречаются у детей исключительно редко.
2. Для диагностики инородных тел, наряду с обзорной рентгенографией может быть информативно ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
3. Инородные тела червеобразного отростка могут быть причиной развития пилефлебита и развития жизнеугрожающих осложнений, хронического абсцесса печени.
4. При наличии инородных тел в червеобразном отростке у детей оптимальным методом лечения в настоящее время является лапароскопическая или лапароскопически-ассистированная аппендэктомия.

Данные об авторах

1. Евгений Викторович Дворовенко - заведующий отделением экстренной хирургии Тушинской детской городской больницы г. Москвы, хирург высшей категории. Адрес: 123480, Москва, Героев Панфиловцев 28.

2. Стоногин Сергей Васильевич – врач-хирург отделения экстренной хирургии Тушинской детской городской больницы г. Москвы, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии. https://orcid.org/0000-0003-3531-5849

Destructive Appendicitis in a Patient with a Rare Foreign Body (Endodontic File) in the Vermiform Appendix
E.V. Dvorovenko, S.V. Stonogin
Tushino Children's City Hospital, Moscow

A 13-year-old boy was admitted to the emergency surgery department with phlegmonous appendicitis, peritonitis grade 1, a foreign body in the appendix (endodontic file), and an appendicolith.

Upon admission, he complained of abdominal pain and fever up to 37.0°C. The abdominal pain had been present for 24 hours.

At the age of 10, the boy had previously been hospitalized in the liver surgery department of a medical facility in Russia with a diagnosis of chronic abscess of segments VII-VIII of the liver. Upon admission, he reported fever up to 39-40°C, accompanied by convulsions in the lower limbs, weakness, malaise, loss of appetite, and sleep disturbances.

The patient stated that he had fallen ill three years ago when, despite prior good health, his body temperature rose to 39°C, accompanied by weakness and malaise. For the following two days, he did not seek medical help and self-medicated with aspirin (1 tablet twice daily). On May 8-9, 2001, due to persistent fever up to 40°C, an emergency medical team was called three times, administering intramuscular injections of Suprastin (2.0 ml) and Analgin 50% (2.0 ml). Ambulatory treatment with the antibiotic Rulid was recommended. As his condition deteriorated, he was hospitalized. Symptomatic infusion therapy and antibiotic treatment were administered, leading to the resolution of fever, and the patient was discharged in improved condition. Based on abdominal ultrasound and computed tomography, a mass lesion was detected in the right hepatic lobe, along with splenomegaly. He was subsequently admitted to the liver surgery department for diagnostic clarification and surgical treatment.

Upon admission, he complained of fatigue, weakness, heaviness, and discomfort in the right hypochondrium.

Diagnostic Examinations

1. Abdominal Ultrasound: Signs of hypervascular focal liver lesion. The intrahepatic portal veins, portal vein trunk, and extrahepatic portal veins were patent with normal diameters. The hepatic veins were of normal size and blood flow parameters. (See Figures 1 and 2.)

Figure 1 – Ultrasound image of liver abscess

Figure 2 – Ultrasound image of liver abscess

2. Esophagogastroduodenoscopy: No organic pathology detected in the esophagus, stomach, or duodenum.

3. Chest X-ray: Age-appropriate findings.

The presence of a focal lesion in segments VII-VIII of the liver was an indication for surgery. On June 6, 2001, under balanced general anesthesia, a right-sided hemihepatectomy was performed. Histological examination ruled out malignancy. The final diagnosis was chronic (pylephlebitic) liver abscess. The postoperative period was uneventful. The patient was mobilized early, and a follow-up abdominal ultrasound showed no free fluid. The liver remnant had a homogeneous structure with no evidence of intrahepatic hemodynamic disorders or cholestasis.

Postoperatively, the patient received comprehensive symptomatic treatment, including correction of water-electrolyte and metabolic imbalances and prevention of infectious complications. Sutures were removed on the 9th postoperative day with primary wound healing. He was discharged home under the supervision of a pediatrician at the local clinic.

Emergency Surgery Admission

Upon admission to the emergency surgery department, the abdomen was not distended, and a large postoperative scar was noted. Palpation revealed pain in the right iliac region with a positive Blumberg sign.

Considering the previous liver resection and the presence of a large postoperative scar, an abdominal X-ray was performed in an upright position. No signs of intestinal obstruction were found, with no air-fluid levels or free gas in the abdominal cavity. A radiopaque foreign body was detected in the right iliac region. (See Figure 3.)

Figure 3 – Abdominal X-ray showing a radiopaque foreign body in the right iliac region

An urgent abdominal ultrasound was performed. Findings included a tubular, non-peristaltic structure with layered walls, measuring 16 mm in diameter, containing heterogeneous material with a hyperechoic linear inclusion along the wall. A small amount of heterogeneous fluid surrounded the structure. No free fluid was seen in the pelvis. The kidneys were of normal size and structure. The final ultrasound diagnosis was appendicitis with peritonitis grade 1-2. (See Figure 4.)

Figure 4 – Ultrasound image of phlegmonous appendicitis

Surgical Findings and Procedure

An emergency surgery was performed with a right lower quadrant incision along the skin fold. Moderate purulent peritoneal effusion was present and sent for culture. The cecal apex with the appendix was mobilized. The appendix, located in the right iliac fossa, measured 8 cm in length, was thickened, hyperemic, and covered with fibrin. The mesoappendix was ligated and divided. Ligation appendectomy was performed. The purulent effusion was evacuated, and the abdominal cavity was closed in layers. An aseptic dressing was applied.

Upon further examination of the appendix, a firm mass was palpated inside. A longitudinal incision revealed a large appendicolith. The stone was fragmented with a clamp, revealing a foreign body inside—an endodontic file, which had been previously identified on X-ray. (See Figure 5.)

Figure 5 – Endodontic file retrieved from the vermiform appendix

Postoperative Course

The final diagnosis was phlegmonous appendicitis, peritonitis grade 1, a foreign body in the appendix (endodontic file), and an appendicolith.

The patient received a course of combined antibiotic therapy. The postoperative course was uneventful, with primary wound healing.

Follow-up abdominal ultrasound showed no fluid collections or infiltrates. Bowel peristalsis was normal.

Histological Examination: The appendix measured 8 cm in length. The serosa was thickened with congested blood vessels. Histological conclusion: phlegmonous appendicitis, periappendicitis, and mesenteriolitis.

Peritoneal fluid culture: No bacterial growth.

The patient was discharged in satisfactory condition on postoperative day 6.

Discussion and Conclusions

This case represents a very rare clinical scenario. It is hypothesized that after the foreign body (endodontic file) entered the appendix, it caused trauma to the appendix wall. Pathogens likely ascended via the portal venous system, leading to infection and abscess formation in the liver, which required specialized treatment. Over time, an appendicolith formed in the appendix, causing luminal obstruction, impaired blood supply, and the development of appendicitis. The resulting abdominal pain led to hospital admission, where abdominal X-ray promptly identified the foreign body.

Key Takeaways

1. Foreign bodies in the vermiform appendix are exceptionally rare in children.

2. Besides abdominal X-ray, ultrasound can be informative for detecting foreign bodies in the appendix.

3. Foreign bodies in the appendix may lead to pylephlebitis and life-threatening complications, including chronic liver abscess.

4. The optimal treatment for foreign bodies in the appendix in children is laparoscopic or laparoscopically-assisted appendectomy.

Author Information

• Evgeny Viktorovich Dvorovenko – Head of the Emergency Surgery Department, Tushino Children's City Hospital, Moscow, Surgeon of the Highest Category. Address: 123480, Moscow, Geroev Panfilovtsev 28.

• Sergey Vasilyevich Stonogin – Surgeon, Emergency Surgery Department, Tushino Children's City Hospital, Moscow, Candidate of Medical Sciences. Email: svas70@mail.ru. Address: 125480, Moscow, Geroev Panfilovtsev Street, 28, Surgery Department. https://orcid.org/0000-0003-3531-5849