Абсцесс фолликула после аспирации ооцитов в программе ЭКО.
|
Одним из серьезных осложнений ЭКО является развитие воспалительных заболеваний придатков матки, возникающих после трансвагинальных пункций фолликулов. Следует отметить, что пациентки программы ЭКО относятся к группе риска по развитию таких осложнений, так как у 85% из них отмечаются в анамнезе острые или хронические сальпингооофориты.
В монографии "Гнойные воспалительные заболевания придатков матки" В. Краснопольский и соавт. пишут: "Либерализация показаний к ЭКО без адекватного обследования и санирования, в частности трансмиссивных инфекций, привела в последнее время к появлению тяжелых гнойных осложнений" [1], хотя в литературе сведений о частоте этой патологии мало. Среди публикаций, посвященных гнойным процессам в яичниках, мы нашли только одну работу, в которой данное состояние описывается как следствие трансвагинальной пункции фолликулов в программе ЭКО [3], что можно считать косвенным свидетельством редкости таких осложнений. Исключение представляет работа S. Bennett и соавт. (цит. по [1]), которые сообщают, что после каждой десятой пункции фолликулов по программе ЭКО они отмечали развитие тяжелых осложнений — гематомы в яичнике или малом тазу, тазовые абсцессы. С мая 1993 г. по январь 2001 г. нами проведено 3496 трансвагинальных пункций яичников. Кровотечение, потребовавшее лапаротомии, было у 1 больной в самом начале нашей работы. При ревизии брюшной полости обнаружено около 100 мл крови, яичник к моменту осмотра перестал кровоточить. Больную можно было и не оперировать. За эти годы только в 2 случаях после пункции возникли инфекционно-воспалительные осложнения. В первом случае это было обострение правостороннего хронического воспаления придатков матки. Следует отметить, что у этой пациентки проводилась пункция кисты яичника на этапе подготовки к ЭКО. Мазок на степень чистоты и флору на момент проведения процедуры был 30-дневной давности. При контрольном исследовании в период развития осложнения был выявлен кандидозный кольпит. В результате консервативной терапии наступило выздоровление. Развитие осложнения у второй женщины было необычным, и мы представляем подробное описание этого случая. Пациентка К., 25 лет обратилась в Международный центр репродуктивной медицины в феврале 2000 г. с жалобами на первичное бесплодие. Месячные с 16 лет, по 3—4 дня, через 30—35 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 16 лет. Беременностей не было. В 1997 г. перенесла сифилис. В мае 1999 г. проводилась операционная лапароскопия. Диагноз: хронический сальпингит, спаечный процесс в малом тазу, двусторонний гидросальпинкс. Выполнен двусторонний сальпингоовариолизис, двусторонняя неостомия. Через 5 мес при контрольной гистеросальпингографии выявлено, что правая маточная труба непроходима в ампулярном отделе, левая — затрудненно проходима. Пациентка прошла обследование. Воспалительных, инфекционных заболеваний не выявлено. Индукция суперовуляции проведена по длинному протоколу с использованием декапептила-daily и меногона. При трансвагинальной пункции фолликулов на 14-й день менструального цикла получено 25 ооцитов. На 17-й день цикла перенесено 4 эмбриона, поддержка лютеиновой фазы осуществлялась дюфастоном 40 мг в день. Беременность не наступила. Самочувствие и состояние пациентки после пункции весь период наблюдения без особенностей. Повторная попытка ЭКО проводилась через 3 мес по той же схеме индукции суперовуляции. Предварительное обследование какой-либо патологии не выявило. При ультразвуковом исследовании на 21-й день менструального цикла в правом яичнике определялось образование диаметром 24 мм, которое было расценено как желтое тело. С этого дня было начато введение декапептила. После достижения десенситизации гипофиза образование осталось без изменений. Стимуляция суперовуляции была проведена препаратом меногон, курсовая доза которого составила 23 ампулы. В каждом из яичников развилось по 8 преовуляторных фолликулов. На 13-й день менструального цикла проведена пункция фолликулов. При пункции образования в правом яичнике получено 15 мл гнойного содержимого белого цвета с характерным запахом. Пациентка была госпитализирована, в стационаре проводилась инфузионная, антибактериальная терапия. При исследовании гнойного содержимого выделен анаэробный микроорганизм Peptococcus sp. Аэробная флора не выделена. В послеоперационном периоде самочувствие больной оставалось хорошим, состояние удовлетворительным, повышения температуры тела не было, показатели анализов крови были в пределах нормы. На 7-е сутки при УЗИ образование в яичнике не обнаружено, больная выписана домой в удовлетворительном состоянии. Ооциты, полученные при пункции, были оплодотворены спермой мужа, эмбрионы заморожены на стадии пронуклеусов. При контрольном осмотре пациентки через 2 мес при УЗИ в правом яичнике полостного образования на месте бывшего абсцесса не было. Определялся участок повышенной эхогенности размером 14ґ3 мм. За весь прошедший период состояние пациентки оставалось удовлетворительным, жалоб не предъявляла. По нашему опыту, гнойно-септические осложнения после пункции фолликулов в программе ЭКО встречаются редко (0,06%). Это подтверждается и крайне малым количеством публикаций, посвященных этой теме. Однако возможность таких осложнений нельзя исключать. Главная задача врача — не вредить, не создавать ситуаций, при которых риск развития воспалительных осложнений повышается. Следует отметить, что наша группа строго придерживается протокола обследования больных. Любое инвазивное вмешательство проводится только при отрицательных результатах исследований на выявление инфекций, в том числе скрытых. Первый описанный случай показывает, что исследования на выявление инфекции должны проводиться непосредственно перед инвазивным вмешательством. Однако очевидно, что любой установленный срок действительности анализов не может гарантировать отсутствие воспалительного процесса к моменту проведения процедуры. В хирургической практике известны так называемые "холодные" абсцессы. Наше наблюдение свидетельствует о возможности бессимптомного длительного существования ограниченного фолликулом абсцесса. Среди специалистов ЭКО существует мнение, что ретенционные образования яичника не препятствуют развитию фолликулов, и индукция суперовуляции и пункция фолликулов могут проводиться при их наличии. Наш случай доказывает, что от такого подхода необходимо отказаться. По данным В.В. Митькова и соавт. [2], эхографическая картина нагноения яичника очень напоминает один из вариантов изображения кисты желтого тела. На практике встречаются и другие ситуации, когда трудно отличить функциональное или ретенционное образование от кисты другого происхождения. Какой вывод можно сделать из данного случая? Мы считаем, что в сложных в дифференциальной диагностике случаях может быть начата десенситизация гипофиза. В процессе десенситизации ретенционное образование обычно регрессирует; если оно сохраняется, то до начала гонадотропной стимуляции должна быть проведена его пункция с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Такая тактика, на наш взгляд, является рациональной и позволяет установить правильный диагноз. Откладывание пункции образования до дня пункции фолликулов является неправильным и сопряжено с риском потери лечебного цикла при неблагоприятных прогностических обстоятельствах. В.С. Корсак, А.А. Кирсанов Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН; Международный центр репродуктивной медицины, Санкт-Петербург Литература 1. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М 1999; 24—26. 2. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М 1997; III: 158. 3. Dicker D., Dekel A., Orvieto R. et al. Ovarian abscess after ovum retrieval for in vitro fertilization. Hum Reprod 1998; 13: 7: 1813—1814. |