Случай успешного завершения гетеротопической беременности, наступившей в результате ВРТ.

Одной из редких форм эктопической беременности является гетеротопическая беременность (сочетание маточной и трубной или разных отделов маточных труб). Популяционная частота этой патологии составляет 1 случай на 6000—7000 беременностей [4]. На основании анализа литературы, опубликованной с 1971 по 1993 г., J. Tal и соавт. [7], заключили, что частота гетеротопической беременности составляет около 1% от всех беременностей, наступивших в результате лечения бесплодия. По данным N. Abusheikh и S. Marcus [3], частота гетеротопической беременности в программах ВРТ достигает 14,8% среди всех случаев эктопической беременности. В период с 1993 по 1998 г. мы наблюдали 18 случаев эктопической беременности, что составило 4,4% от общего числа беременностей, наступивших в результате ЭКО [1]. Из них гетеротопическая беременность была диагностирована у 5 (27,8%) женщин. Допустимо предположить, что частота этой патологии находится в прямой зависимости от общей частоты многоплодной беременности в циклах ВРТ, которая в 15—20 раз выше, чем в популяции. К еще более редким формам эктопической беременности относятся шеечная и перешеечно-шеечная беременности. По данным J. Parente и соавт. [6], на эти формы приходится лишь 0,15% случаев среди всех эктопических беременностей. Анализ публикаций за период с 1978 по 1997 г. [8], проведенный F. Ushakov и соавт., позволил сделать вывод, что шеечная беременность встречается в 1 случае на 8628 родов. В отечественных источниках [2] удельная частота шеечной и перешеечно-шеечной беременностей оценивается в 0,1—0,4% (по отношению к родам — 1:18 000). В литературе мы нашли лишь одно сообщение о гетеротопической маточной и шеечной беременности [5]. В этой связи предлагаемый случай можно отнести к категории редчайших. Описание случая Больная М., 27 лет, обратилась в Международный центр репродуктивной медицины по поводу вторичного бесплодия в мае 1999 г. Из гинекологического анамнеза: менструации с 13 лет, по 4 дня, в течение последних 2 лет нерегулярные — с задержками до 60 дней. Половая жизнь с 18 лет. Беременностей 3 — все закончились искусственными абортами. Последний аборт в 1992 г. осложнился острым аднекситом и эндометритом. В дальнейшем заболевание перешло в хроническую стадию. Больная прошла несколько курсов лечения, в том числе в условиях стационара, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. В результате полного обследования, включавшего лапароскопию, гистероскопию, биопсию эндометрия, был установлен диагноз: хронический двусторонний перисальпингооофорит хламидийной этиологии, непроходимость маточных труб. Хронический эндометрит. Нормогонадотропная-нормопролактиемическая недостаточность яичников по ановуляторному типу. Соматический статус был отягощен вегетососудистой дистонией по гипертоническому типу, миопией средней степени, аутоиммунным тиреоидитом и гипотиреозом, по поводу которого больная получала тиреоидные препараты в постоянном режиме. При обследовании мужа выявлены хронический простатит, олигоастенотератозооспермия III степени. Для преодоления бесплодия в браке было выбрано ЭКО+ИКСИ. В подготовительном периоде проведено комплексное лечение хронического эндометрита и хламидиоза. Индукция суперовуляции проводилась по короткому протоколу в варианте а-ГнРГ+чМГ после предварительного приема орального контрацептива "Марвелон" Общая доза чМГ составила 26 ампул. В связи с недостаточной пролиферацией эндометрия во время индукции суперовуляции больная получала эстрогены — эстрофем 1 мг в день. Несмотря на это, толщина эндометрия в день назначения ХГ составила 8 мм. В результате пункции фолликулов на 13-й день индуцируемого менструального цикла было получено 20 ооцитов. Перенос 4 эмбрионов был произведен через 72 ч после пункции. Поддержка лютеиновой фазы цикла осуществлялась прогестероном (50 мг, внутримышечно, ежедневно) на фоне продолжающегося введения эстрофема. После переноса эмбрионов у пациентки развился синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) II степени, по поводу которого проводилось стационарное лечение. Комплексная терапия, включавшая однократную эвакуацию асцитической жидкости и инфузии солевых и белковых растворов, привела к купированию СГЯ, что позволило выписать больную через 6 дней после госпитализации. На 16-й день после переноса эмбрионов была диагностирована биохимическая беременность (концентрация ХГ в крови 938,5 мМЕ/мл). В связи с жалобами на тянущие боли внизу живота и скудные кровянистые выделения из половых путей, возникшие на 22-й день после переноса эмбрионов, больная была вновь госпитализирована. При эхографии матки обнаружено плодное яйцо диаметром 5 мм, располагавшееся в области внутреннего зева. На 27-й день после переноса эмбрионов при УЗИ было визуализировано второе плодное яйцо диаметром 18 мм, располагающееся в верхних отделах матки, первое плодное яйцо диаметром 10 мм оставалось в области внутреннего зева цервикального канала. В связи с угрозой прерывания беременности проводилась сохраняющая терапия (эстрофем 2 мг, прогестерон 50 мг внутримышечно, метацин внутривенно капельно, викасол, витамины). На 32-й день после переноса эмбрионов в связи с усилением кровяных выделений и наличием по данным УЗИ отслойки нормально расположенного в полости матки плодного яйца, доза эстрогенов была увеличена до 4 мг в день, после чего кровотечение прекратилось. Постепенно доза эстрогенов была снижена до 2 мг в день. На фоне отсутствия кровяных выделений и каких-либо жалоб при контрольном УЗИ на 9-й неделе беременности было обнаружено: в полости матки два плодных яйца — дихориальная двойня. Хорион I плодного яйца внедряется в цервикальный канал, расширяя последний, расстояние между нижней границей хориона и наружным зевом 14 мм (перешеечно-шеечная беременность). Копчико-теменной размер плодов: I (нижний) — 19 мм, II (верхний) — 23 мм. Сердцебиение обоих плодов отчетливое. Полость матки расширена, содержит сгустки, окружающие контуры плодных яиц (гематометра). Учитывая неблагоприятный прогноз при сохранении эктопического плодного яйца, было решено предложить женщине операцию селективной редукции перешеечно-шеечной беременности. Беременной была предоставлена полная информация о возможных исходах при продолжении развития сформировавшейся патологии, осложнениях инвазивного вмешательства, о рисках для жизни и здоровья, вероятности экстирпации матки. После получения информированного согласия больной 10.05.2000 г. при сроке беременности 9 нед под постоянным ультразвуковым контролем была произведена пункция грудной клетки I плода и введено 2 мл 4% раствора KCl, после чего сердечная деятельность прекратилась. Послеоперационный период протекал без осложнений. Беременная была выписана на 15-е сутки после операции с прогрессирующей маточной беременностью. Рекомендовано продолжить сохраняющую терапию амбулаторно. Прием эстрогенов продолжался до 12—13 нед, введение прогестерона до 15—16 нед беременности. Эктопическое плодное яйцо при УЗИ утратило полость через 1 нед после редукции плода и до 28-недельного срока беременности определялось как гипоэхогенное образование в области внутреннего зева цервикального канала. В связи с угрозой преждевременных родов при сроке беременности 29—30 нед проводилось лечение в стационаре. В 39—40 нед по совокупности относительных показаний беременная в плановом порядке была родоразрешена путем кесарева сечения. Родилась здоровая доношенная девочка массой 3250 г, длиной 52 см с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Послеродовый период протекал без осложнений. Родильница была выписана домой с ребенком на 10-е сутки после операции. Обсуждение Описанный случай демонстрирует возможности современных репродуктивных технологий и сложные проблемы терапии длительного бесплодия. У больной М. имелось крайне неблагоприятное в прогностическом отношении бесплодие, обусловленное сочетанием трубно-перитонеального, гормонального и мужского факторов, которое удалось преодолеть с помощью экстракорпорального оплодотворения с использованием инъекции сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (ЭКО+ИКСИ). Выполненный нами ранее анализ [1] показал, что одной из ведущих причин в генезе эктопической беременности в программах ВРТ является недостаточная пролиферация эндометрия (толщина эндометрия менее 9 мм на день назначения ХГ). У курированной больной на этапе подготовки к ЭКО был выявлен хронический эндометрит. Несмотря на комплексную терапию, добиться полного восстановления нормальной структуры и функции эндометрия не удалось. В процессе индукции суперовуляции, даже на фоне использования эстрогенов, пролиферация эндометрия была недостаточной. Толщина эндометрия на день назначения ХГ достигла лишь 8 мм. Очевидно, что именно этот фактор был одной из ведущих причин формирования гетеротопической беременности с перешеечно-шеечной локализацией одного из двух плодных яиц. Перешеечно-шеечная и шеечная беременности относятся к патологии, угрожающей жизни женщины, и в классическом акушерстве являлись абсолютным показанием к экстирпации матки. Современные ультразвуковые технологии позволили нам наблюдать за процессом формирования перешеечно-шеечной беременности. Изначально первое плодное яйцо визуализировалось в области внутреннего зева и одним из направлений его развития могла быть полость матки, поэтому была выбрана выжидательная тактика. Следует отметить, что многоплодие обычно сопровождается угрозой прерывания беременности. На фоне проводившегося лечения при сроке беременности 7 недель произошла частичная отслойка расположенного в полости матки плодного яйца, которая сопровождалась формированием гематометры. Однако плод оставался живым, и мы смогли продолжить сохраняющую терапию. И только на 9-й неделе стало очевидным формирование перешеечно-шеечной локализации первого плодного яйца, что явилось показанием к его селективной редукции. Таким образом, произошедший в последние два десятилетия прогресс в ультразвуковой технике сегодня обеспечивает не только возможность установления диагноза прогрессирующей перешеечно-шеечной беременности, но и проведение операции по остановке развития эктопического плодного яйца, позволяющей сохранить репродуктивную функцию молодым женщинам. В.С. Корсак, Э.В. Исакова, А.В. Михайлов, В.В. Рулев, А.Л. Коротеев Кафедра акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова; Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН; Международный центр репродуктивной медицины, Санкт-Петербург Литература 1. Корсак В.С., Коршунов М.Ю., Михайлов А.В., Исакова Э.В., Кирсанов А.А., Полянин А.А. О проблеме эктопической беременности после ЭКО. Пробл репрод 1997; 3: 2: 61—64. 2. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность. М: Медицина 1998; 203. 3. Abusheikha N., Marcus S. Ectopic pregnancy following assisted reproductive technology. A textbook of in vitro fertilization and assisted reproduction. Edited by P.R. Brinsden. London: The Parthenon Publishing Group 1999; 333—342. 4. Handbook of Obstetrics and Gynecology. Edited by C. Benson. Los Altos, California 94022. 1983; 259. 5. Monteagudo A., Tarricone N.J., Tumor-Tritsch I.E., Lerner J.P. Succesful transvaginal ultrasound-guided puncture and injection of a cervical pregnancy in a patient with simultaneous intrauterine pregnancy and a history of a previous cervical pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8: 381—386. 6. Parente J.T., Ou C.S., Levy J. et al. Cervical pregnancy analysis: a review and report of five cases. Obstet Gynecol 1983; 62: 79—82. 7. Tal J., Hadad S., Gordon N. et al. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies: a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril 1996; 66: 1—12. 8. Ushakov F.B., Elchalal U., Aceman P.J., Schenker J.G. Cervical pregnancy: past and Future. Obstet Gynecol Surv 1997; 52: 45—59. Медсестра: — Доктор, больной из второй палаты впервые заговорил. — И что же он сказал? — Что ему стало хуже.