Опыт реализации программы "Суррогатное материнство".
|
Бесплодие — древнейшее страдание человека, и поэтому идеи многих современных программ вспомогательных репродуктивных технологий зародились очень давно. В одном из индийских храмов есть фреска, иллюстрирующая легенду о зачатии Махавиры (599 г. до н.э.), основателя джайнизма — другой пример реализации идеи суррогатного материнства. Махавитра случайно был зачат в чреве женщины низкого сословия. Царь Богов Индра повелел перенести плод женщине, достойной родить Великого Героя. На фреске изображены две полулежащие женщины: одна из них Девананда — жена священника, в чреве которой был зачат Махавира, другая — королева Тришала, которой он был пересажен. Перенос эмбриона был осуществлен божеством с оленьей головой Харинегамешином. Как гласит легенда, плод был взят сквозь матку и пересажен в чрево другой женщины с величайшим искусством.
С появлением экстракорпорального оплодотворения суррогатное материнство, при котором эмбрионы генетических родителей переносятся в полость матки другой женщины, стало реальностью современной медицинской практики. В 1985 году, несмотря на оппозицию со стороны Британской Медицинской Ассоциации, Патрик Стептоу и Роберт Эдвардс — пионеры ЭКО, впервые предложили использовать для лечения бесплодия суррогатное материнство [5]. После длительной дискуссии с независимым Этическим Комитетом они провели программу суррогатного материнства первой в Великобритании супружеской паре. Эмбрионы генетических родителей были перенесены сестре бесплодной женщины, и в 1989 году родился первый ребенок у суррогатной матери. Несмотря на то, что программа "Суррогатное материнство" существует более 15 лет, медицинские, юридические и морально-этические проблемы в этой области до сих пор не решены. Во многих странах, где практикуется ЭКО, эта программа запрещена. Хотя юридические аспекты суррогатного материнства в нашей стране в какой-то мере определены Семейным Кодексом Российской Федерации, медицинские стороны реализации этой программы до сегодняшнего дня не регламентированы. Впервые в России и СНГ программа "Суррогатное материнство" была успешно проведена в 1995 году сотрудниками нашего Центра [2]. С этого момента мы приступили к созданию "банка суррогатных матерей" и реализации программы "Суррогатное материнство". Нами разработаны не только алгоритм проведения программы, критерии отбора и объем обследования суррогатных матерей, медицинские показания, но и ряд юридических документов, которые были приняты Советом Российской ассоциации репродукции человека. Показания к суррогатному материнству: 1.Отсутствие матки (врожденное или приобретенное); 2. Деформация полости или шейки матки при врожденных пороках развития или в результате перенесенных заболеваний; 3. Облитерация полости матки; 4. Экстрагенитальная и генитальная патология, при которой вынашивание беременности противопоказано или невозможно; 5. Неудачные повторные попытки ЭКО при неоднократном получении эмбрионов хорошего качества, перенос которых не приводит к наступлению беременности. Суррогатными матерями могут быть женщины, добровольно согласившиеся на участие в данной программе: 1. Родственники или знакомые бесплодной супружеской пары; 2. Специально обследованные добровольцы. Требования, предъявляемые к суррогатным матерям: 1. Возраст от 20 до 35 лет (возраст при участии родственников или знакомых может колебаться в значительных пределах и не является критерием отбора); 2. Наличие собственного здорового ребенка. Объем обследования суррогатных матерей: 1. Определение группы крови и резус-фактора; 2. Oсмотр терапевта и заключение о состоянии здоровья и отсутствии противопоказаний к вынашиванию беременности (действительно 1 год); 3. Осмотр и заключение психиатра (однократно); 4. Oбщее и специальное гинекологическое обследование (перед каждой попыткой ЭКО); 5. Oбщий анализ мочи (действителен 1 месяц); 6. Флюорография (действительна 1 год); 7. Клинический и биохимический анализы крови (действительны 1 месяц); 8. Анализ крови на RW, СПИД, антиген к гепатиту В, а/т к вирусу гепатита С (действительны 1 месяц); 9. Определение IgG и M к токсоплазме, краснухе, цитомегаловирусу и вирусу герпеса (действительны 6 месяцев); 10. Мазки на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища (действительны 1 месяц); 11. Бактериологическое исследование материала цервикального канала на хламидии, микоплазму, уреаплазму (действительно 6 месяцев); 12. Цитологическое исследование мазков с шейки матки производится два года подряд, затем 1 раз в три года (приказ МЗ РФ №2510/8890-98-32 от 07.10.1998 г.). Противопоказания для проведения ЭКО в программе "Суррогатное материнство" и объем обследования супружеской пары такие же, как и при проведении стандартного ЭКО. Программа "Суррогатное материнство" проводится по следующему алгоритму: 1. Выбор суррогатной матери; 2. Синхронизация менструальных циклов; 3. Процедура экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбрионов в матку суррогатной матери. Супружеская пара и суррогатная мать дают информированное согласие на участие в программе и заключают договор с медицинским центром о проведении медицинской услуги. С января 1995 года по январь 2001 года в наш Центр обратилось 22 супружеские пары и проведено 42 цикла ЭКО с участием суррогатных матерей. Количество попыток у бесплодной супружеской пары колебалось от 1 до 5 и составило в среднем 1,80,2 попыток. В качестве суррогатной матери участвовали 33 женщины: родственники и знакомые — 12 женщин в 17 циклах, специально подготовленные суррогатные матери — 21 женщина в 25 циклах. Родственные отношения между суррогатной матерью и генетическими родителями распределились следующим образом: у двух супружеских пар суррогатной матерью были родные сестры жен, у одной пары — мать жены. Все суррогатные матери имели детей, что являлось обязательным условием при отборе. Возраст суррогатных матерей колебался от 19 до 48 лет и в среднем составил 29,80,9 лет. Среднее количество переносов эмбрионов на одну суррогатную мать составило 1,20,1 раза. Соматический анамнез был отягощен у 16 суррогатных матерей, 7 из них были из группы родственников или знакомых бесплодной супружеской пары. Однако по заключению соответствующих специалистов противопоказаний к вынашиванию беременности у этих пациенток не было. Таблица 1. Социальный статус суррогатных матерей
Таблица 2. Структура соматической патологии суррогатных матерей
Гинекологический анамнез был отягощен у 2 суррогатных матерей (все они являлись родственниками или знакомыми супружеских пар): перенесенный хламидиоз — у одной, хронический аднексит и цистэктомия. Одна суррогатная мать — мать бесплодной женщины — была в постменопаузальном периоде. Синхронизация менструальных циклов суррогатной матери и бесплодной женщины проводилась с помощью КОК в 30 циклах ЭКО, а-ГнРГ — в 10 и специальная синхронизация не требовалась в 3 случаях. Возраст бесплодных женщин колебался от 23 до 41 года и составил в среднем 33,20,9 года. Первичное бесплодие было у 4 женщин, вторичное — у 18 женщин. Индукция суперовуляции проводилась по длинному протоколу в 26 циклах ЭКО, короткому протоколу — в 12, сочетание кломифенцитрата и чМГ использовалось в 2 случаях. В 38 циклах ЭКО суррогатные матери получали гормональную заместительную терапию. Доза эстрогенов (прогинова) в течение цикла колебалась от 2 мг до 12 мг и составила в среднем на день переноса эмбрионов 4,60,5 мг в день. Перенос эмбрионов проведен в 41 случае. В среднем перенос эмбрионов осуществляли на 17,30,5 день менструального цикла. Толщина эндометрия у суррогатных матерей в день переноса эмбрионов колебалась от 7 мм до 14 мм и в среднем составила 10,10,4 мм. Среднее количество эмбрионов, переносимых в полость матки суррогатной матери, составило 3,20,2 эмбриона. Поддержка лютеиновой фазы менструального цикла осуществлялась у всех суррогатных матерей с помощью прогестерона в суточной дозе от 25 мг до 100 мг, в среднем 53,22,1 мг в день. Со дня пункции фолликулов генетической матери суррогатные матери получали преднизолон 5 мг и аспирин 80—50 мг в день в 19 и 13 циклах ЭКО соответственно. Определение b-ХГ в сыворотке крови суррогатной матери проводилось через 12—14 дней после переноса эмбрионов в полость матки. Диагноз беременность устанавливали только при визуализации плодного яйца во время эхографии матки (через 19—21 день после переноса эмбрионов). Беременность наступила в 15 циклах ЭКО, что составило на перенос эмбрионов 36,6%. В группе родственников или знакомых генетических родителей наступило 5 беременностей, что составило 33,3%. Многоплодная беременность наблюдалась в 10 случаях (66,7%). Частота имплантации составила 24,6%. Операция редукции количества плодов проводилась в 10/11 недель беременности при тройнях: до двойни — в 4 случаях, до одного плода — в одном. Спонтанная остановка в развитии одного плода при сроке беременности 12 недель наблюдалась в двух случаях многоплодной беременности, и в одном — прекратили свое развитие на ранних сроках беременности два плода из тройни. Самопроизвольные выкидыши на ранних сроках беременности (5/6 недель) произошли в двух случаях одноплодной беременности. Предлежание плаценты мы наблюдали у 3 беременных суррогатных матерей (полное — в одном, неполное — в двух случаях). Во всех трех случаях развилась трехплодная беременность, и проводилась операция редукции количества плодов. При неполном предлежании плаценты в обоих случаях беременность прервалась при сроках 16/17 и 22/23 недели. Таблица 3. Показания к проведению программы "Суррогатное материнство"
Таблица 4. Результаты индукции суперовуляции и оплодотворения in vitro у генетических матерей
Таблица 5. Частота наступления беременности в программе "Суррогатное материнство"
В одном случае у суррогатной матери возникла внематочная беременность — в истмическом отделе маточной трубы. Эктопически расположенное плодное яйцо было обнаружено через 31 день после переноса эмбрионов. Диаметр плодного яйца был 1,5 см. Было проведено консервативное лечение метотрексатом. Метотрексат в виде 1 мл раствора, содержащего 50 мг препарата, вводился однократно в полость плодного пузыря после эвакуации околоплодной жидкости. Пункция плодного яйца под контролем ультразвукового исследования производилась трансвагинально. В дальнейшем проводился динамический контроль с помощью ультразвукового исследования и определения b-ХГ в сыворотке крови. При ультразвуковом контроле уже с первых суток после пункции наблюдалась фрагментация плодного яйца, исчезновение которого произошло к концу второй недели. Кровянистые выделения из половых путей, свидетельствующие о начале отторжения децидуальной оболочки, появились в течение первых 24 часов после процедуры. Снижение концентрации b-ХГ происходило постепенно и достигло нулевых значений к 40—60-му дню после введения метотрексата. У одной из суррогатных матерей, которой были перенесены 3 эмбриона от генетической матери 41 года, на 13 неделе беременности был выявлен УЗ маркер хромосомной патологии плода (ТВП — 3,6 мм). В результате трансабдоминальной биопсии хориона и кариотипирования плода установлено: трисомия 18 хромосомы с вероятностью с. Эдвардса более 99%, в связи с чем беременность была прервана. У одной суррогатной матери беременность при сроке 16/17 недель пришлось прервать в связи с лимфогрануломатозом IIА стадии, впервые манифестировавшем во время беременности. В предварительных данных обследования (клинический анализ крови, флюорография и др.), а также по заключению терапевта соматическая патология отсутствовала и противопоказаний к вынашиванию беременности не было. По настоятельной просьбе генетических родителей, в связи с изменившимися социальными обстоятельствами, и с согласия суррогатной матери, беременность была прервана в 10/11 недель в одном случае. Рождением живых здоровых детей закончилось 6 беременностей. Течение беременностей в этих случаях осложнилось поздним гестозом (2 беременные). Полное предлежание плаценты, пиелонефрит беременных, сахарный диабет беременных развились у одной женщины. Угроза прерывания беременности наблюдалась у 2 беременных. Таблица 6. Частота рождения живых детей
Срочные роды произошли в 3 случаях, спонтанные преждевременные роды на 36 неделе беременности при двойне — в одном случае. Преждевременное родоразрешение проводилось на 36 неделе в 2 случаях в связи с длительным течением позднего токсикоза. Родоразрешение через естественные родовые пути состоялось у 3 суррогатных матерей. Показаниями к оперативному родоразрешению явились: полное предлежание плаценты, длительное течение позднего токсикоза, преждевременное излитие околоплодных вод при двойне и неподготовленных мягких родовых путях. Невынашивание среди беременных суррогатных матерей наблюдалось в половине случаев. Обсуждение В доступной нам мировой литературе удалось найти только три статьи, в которых анализируются результаты программы "Суррогатное материнство". По данным Meniru G.I. и Graft I.L. [8], частота наступления беременности в программе составила 37,5% на генетических родителей и 27,3% на цикл лечения. Частота невынашивания, по данным этих авторов, оказалась 33,3%. Brinsden P.R. [5] сообщил о более высоких результатах. По его данным, частота наступления беременности была 64,8% на генетическую пару и 58,5% — на суррогатную мать. Родами закончились 43,2% беременностей в расчете на генетическую пару и 39% — на суррогатную мать. Многоплодие у суррогатных матерей, по данным J. Parcinson и соавт. [9], наблюдалось в 30,9% случаев. С многоплодием авторы связывают и более частое возникновение таких акушерских осложнений, как поздний токсикоз и угроза прерывания беременности. В наших наблюдениях и частота наступления беременности, и частота многоплодия оказались сравнимы с данными Brinsden P.R. и значительно выше, чем в двух других работах. Однако родами закончились только 27,3% беременностей в расчете на генетическую пару и 18,2% — на суррогатную мать. Нам представляется, что такая высокая частота невынашивания обусловлена высокой частотой многоплодия, которая в наших наблюдениях достигла 66,7% случаев, в то время как частота многоплодия после стандартного ЭКО достигает лишь 23% [1]. В популяции частота предлежания плаценты колеблется от 0,4% до 0,6% к числу родов [6]. Мы наблюдали три случая предлежания плаценты, что составило половину от числа родов среди суррогатных матерей. Все три случая предлежания плаценты возникли при многоплодной беременности (тройни), после операции селективной редукции количества плодов. Отмеченные нами особенности течения беременностей у суррогатных матерей требуют, очевидно, изменения медицинской тактики. Во-первых, в связи с высокой частотой имплантации и соответственно многоплодия, целесообразно в программе "Суррогатное материнство" снизить количество переносимых эмбрионов до двух или одного. Во-вторых, в критерии отбора плодов, подлежащих редукции, включить локализацию плодного яйца, имея ввиду возможность формирования предлежания плаценты. Частота эктопической беременности в программе ЭКО, по данным литературы, колеблется в пределах от 2 до 6% и существенно превышает таковую в популяции [7]. Поэтому описанный нами случай эктопической беременности у суррогатной матери — здоровой молодой женщины не является экстраординарным в практике ЭКО. Вместе с тем в зарубежной литературе нами было найдено лишь одно описание эктопической беременности у суррогатной матери [4]. Известно, что во время беременности происходит угнетение клеточного иммунитета матери; это связывают с повышением во время беременности уровня гормонов: кортикостероидов, эстрогенов, прогестерона, пролактина, хорионического гонадотропина [3]. Поэтому на фоне беременности закономерно предположить возможность манифестации ряда заболеваний, причиной которых являются нарушения в иммунной системе, например лимфогрануломатоза. В связи с тем, что во время беременности точно установить стадию распространения лимфогрануломатоза и провести адекватную специальную терапию невозможно, больным лимфогрануломатозом показано прерывание беременности любого срока. Мы обнаружили во всей доступной нам литературе описание только одного случая вынашивания беременности, наступившей в результате лечения бесплодия с помощью индукции овуляции, у больной с подозрением на лимфогрануломатоз с 19 недель беременности. Однако диагноз лимфогрануломатоз подтвердился только в послеродовом периоде. У родившейся двойни была диагностирована внутриутробная гипотрофия, асфиксия легкой степени, нарушение гемоликвородинамики постгипоксического генеза. В наблюдаемом нами случае у суррогатной матери, тщательно обследованной до проведения программы, при отсутствии изменений в анализах крови и на рентгеновских снимках органов грудной клетки, лимфогрануломатоз проявил себя достаточно рано — при сроке 15/16 недель. Несмотря на крайнюю заинтересованность в сохранении беременности, в интересах жизни суррогатной матери беременность была прервана. В программе "Суррогатное материнство" участвуют несколько заинтересованных человек: супружеская пара — генетические родители и суррогатная мать, имеющая свою собственную семью. Взаимоотношения между ними могут складываться по-разному, иногда противоречиво. Несмотря на то, что перед началом проведения процедуры обе стороны дают информированное согласие на проведение процедуры, их решение нельзя рассматривать как окончательное и неизменное. Даже с позиций закона допускаются такие варианты. Права генетических родителей признаются только после рождения ребенка и отказа от него суррогатной матери (статья 52 Семейного Кодекса РФ). Поэтому, проводя программу "Суррогатное материнство", врач должен быть готов к возникновению ряда осложняющих социальных проблем. Так, нам пришлось прервать нормально протекающую беременность у одной суррогатной матери в связи с изменившимися обстоятельствами у генетических родителей. О возможности возникновения подобных осложнений будущие суррогатные матери должны быть информированы заранее. Кроме отмеченных выше особенностей программы "Суррогатное материнство", следует также подчеркнуть, что 48,5% суррогатных матерей имели различные соматические заболевания, которые также могли влиять на течение и исход беременности. Средний возраст суррогатных матерей составил 29,80,8 лет. Мотивация суррогатных матерей, не являющихся родственниками и знакомыми, достаточно серьезная и, как правило, определялась социальными проблемами. Последние два фактора безусловно отрицательно влияют на здоровье этих женщин. Как показал накопленный нами опыт, реализовать программу "Суррогатное материнство" с участием только "абсолютно" здоровых женщин практически невозможно. Следует особо подчеркнуть, что, несмотря на то, что основным мотивом участия в программе "Суррогатное материнство" для последней группы женщин была экономическая заинтересованность, во время беременности они испытывали настоящие материнские чувства к будущему ребенку. Все они хотели выносить беременность, родить здорового ребенка, переживали за его дальнейшую судьбу, смогут ли генетические родители обеспечить должный уход. Таким образом, в раннем послеродовом периоде пациенты имеют целый ряд психологических проблем и глубоких эмоциональных переживаний. Через год после родов две суррогатные мамы выразили желание вновь участвовать в программе. Несмотря на медицинские, юридические и морально-этические сложности программы "Суррогатное материнство", она дает реальный шанс обрести счастье материнства и отцовства людям, лишенным этой возможности. Дети эти страстно желанны и любимы. Для того, чтобы они появились на свет, родителям приходится преодолеть серьезные препятствия и пойти на значительные финансовые расходы. Мы убеждены, что общество должно оказывать всестороннюю поддержку этим супружеским парам, а программа "Суррогатное материнство" должна существовать наравне с другими программами и методами ВРТ. Э.В. Исакова, В.С. Корсак, Ю.Л. Громыко Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, Институт акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта РАМН, Международный центр репродуктивной медицины Литература 1. Корсак В.С., Аржанова О.Н., Жаворонкова Н.В., Пайкачева Ю.М. Проблемы вынашивания беременности после экстракорпорального оплодотворения. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов 1997; 2: 52—55. 2. Корсак В.С., Исакова Э.В., Аржанова О.Н., Воробьева О.А., Цирюльников М.В. Первый в России опыт осуществления программы суррогатного материнства. Пробл репрод 1996; 2: 46—49. 3. Шехтман М.М., Соколова М.Ю. Лимфогрануломатоз и беременность. Акуш и гин 1991; 12: 22—24. 4. Bernardini L., Asch R.H. Spontaneous resolution of ectopic pregnancy in a surrogate after oocyte donation and frozen embryo transfer. Hum Reprod 1996; 11: 12: 2785—2788. 5. Brinsden P.R. Surrogacy. A textbook of in vitro fertilization and assisted reproduction. The Bourn Hall guide to clinical and laboratory practice. Edited by Brinsden P.R. The Parthenon Publishing Group 1999; 361—368. 6. Cunningham F.G., MacDonald P.C., Gant N.F. Williams Obstetrics (eighteenth edition). Appleton & Lange 1989; 712. 7. Marcus S.F., Brinsden P.R. Analisis of the incidece and risk factors associated with ectopic pregnancy following in vitro fertilisation and embryo transfer. Hum Reprod 1995; 10: 1: 199—203. 8. Meniru G.I., Graft I.L. Experience with gestational surrogasy as a treatment for sterility resulting from hysterectomy. Hum Reprod 1997; 14: 3: 51—54. 9. Parcinson J., Tran C., Tan T., Nelson J., Batzofin J., Serafinf P. When genes determine motherhood: problems in gestational surrogacy. Hum Reprod 1992; 14: 8: 1029—1033. III Российский форум "Мать и Дитя" "Фармакотерапия в акушерстве, гинекологии и перинатологии" состоится 22—26 октября 2001 г. в Москве Организаторы форума — Министерство промышленности, науки и технологий РФ, Министерство здравоохранения РФ, Российская академия наук, Российская академия медицинских наук, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Научная программа форума включает: актовые лекции, пленарные заседания, сателлитные симпозиумы, клинические лекции, круглые столы при участии акушеров-гинекологов, перинатологов, фармакологов. Ведущими учеными на форуме будут освещены проблемы лекарственной терапии в акушерстве, гинекологии, перинатологии, лечение бесплодия в браке, гинекологических эндокринных заболеваний, патологии шейки матки и генитальных инфекций, проблемы контрацепции, терапии миомы, заболеваний молочных желез, детских гинекологических заболеваний, менопаузы и климакса. Контактные телефоны/факсы: (095) 438 6934, 438 8506, 438 7668 Журналист спрашивает преуспевающего врача: — Какая из книжек вам чаще всего бывает полезна? — Чековая, — не задумываясь ответил доктор.
|
