Значение исследования системы гемостаза при проведении гормональной контрацепции для женщин с порока

Проблема планирования семьи является актуальной и относится к числу приоритетных направлений современного здравоохранения. Достижения в области охраны здоровья женщин, снижение материнской и перинатальной смертности, гинекологической заболеваемости, профилактика осложнений, связанных с абортами, в значительной мере определяются применением современных контрацептивных средств и совершенствованием специализированной помощи по контрацепции. Современными и наиболее эффективными методами предохранения от беременности в настоящее время являются гормональные и внутриматочные противозачаточные средства. Но при этом одной из медико-демографических особенностей ситуации в России является крайне недостаточное использование современных методов контрацепции, в первую очередь гормональной (в 1995 г. 19,3% женщин фертильного возраста использовали внутриматочную контрацепцию и только 4,7% женщин - гормональную контрацепцию). Современные низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы (ОК) с малыми дозами прогестагенов третьего поколения и прогестагенные контрацептивы не вызывают серьезных осложнений и могут применяться здоровыми женщинами вплоть до наступления менопаузы. Однако число здоровых женщин в России с каждым годом уменьшается. По данным официальной статистики, в 1996 г. в России зарегистрировано 11000,9 различных заболеваний и нарушений репродуктивной системы женщин на 100 000 населения. Каждая вторая-третья женщина страдает какой-либо патологией внутренних органов. Женщины с соматическими заболеваниями, в данном случае с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, особо нуждаются в контрацепции. При этом могут быть ограничения в выборе методов контрацепции, но риск, связанный с использованием того или иного контрацептива, должен быть соотнесен с риском беременности. Для пациенток с пороками сердца незапланированная беременность может стать более опасной для здоровья и жизни, чем использование адекватного метода контрацепции. Целью исследования явилось изучение возможности применения гормональной контрацепции и разработка принципов выбора гормональной контрацепции у женщин с пороками сердца. Материал и методы Использовали в качестве гормональных контрацептивов два препарата фирмы "Органон" (Голландия) - мерсилон и эксклютон. На период начала работы мерсилон являлся единственным ОК, который сочетал самую низкую дозу этинилэстрадиола и прогестаген третьего поколения (дезогестрел). Преимущества использования низкой дозы этинилэстрадиола у женщин с пороками сердца очевидны, так как содержание эстрогенов в комбинированных ОК соотносится со степенью изменений в системе гемостаза. Практически важны данные литературы о метаболизме липидов. Установлено, что даже у женщин старше 35 лет, наиболее предрасположенных к нарушениям липидного обмена, во время приема мерсилона повышается содержание липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и апопротеинов А1 и А2. Несмотря на низкую дозу этинилэстрадиола, на фоне приема препарата наблюдается значительное (в 2-3 раза) повышение уровня глобулина, связывающего половые стероиды, содержание которого в плазме крови коррелирует с уровнем антиатерогенных ЛПВП. Эти эффекты обусловлены эстрогенным компонентом препарата и отражают слабую андрогенную активность дезогестрела. При приеме мерсилона не происходит существенных изменений уровня глюкозы и инсулина в крови. Все это определяло преимущественный выбор нами мерсилона для контрацепции у женщин с неосложненным течением порока сердца. Однако прием комбинированных эстрогенсодержащих контрацептивов женщинам с отягощенным течением порока сердца абсолютно противопоказан, так как в данном случае имеет место суммация тромбофилических эффектов экзогенных эстрогенов и гемодинамических нарушений, характерных для осложненного течения пороков сердца. Кроме того, эстрогены увеличивают образование ангиотензиногена (субстрата ренина) в печени в 1,5-3 раза, что при нарушении процессов саморегуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы может приводить к повышению концентрации ангиотензина II и альдостерона, а следовательно, к задержке жидкости и повышению артериального давления. С этим связано противопоказание к использованию комбинированных контрацептивов у женщин с компенсированной перегрузкой отделов сердца. Для контрацепции у женщин с осложненным течением порока сердца мы использовали эксклютон - низкодозированный прогестагенный контрацептив, содержащий 0,5 мг линестренола. Линестренол - синтетический прогестаген, имеющий стероидную структуру, является производным 19-нортестостерона и относится к группе эстранов. После приема внутрь линестренол переходит в фармакологически активную форму - норэтистерон. Норэтистерон, обладающий главным образом гестагенным свойством, хотя он не относится к наиболее интенсивным по активности гестагенам, проявляющий значительный антиэстрогенный и минимальный эстрогенный и андрогенный эффект, блокирует выработку ФСГ и ЛГ, уменьшает синтез стероидов желтым телом. Данные литературы свидетельствуют об отсутствии неблагоприятного влияния невысоких доз гестагенов (мини-пили) на углеводный и липидный обмен, что является благоприятным для женщин с заболеванием сердечно-сосудистой системы. За период работы обследованы 42 женщины в возрасте от 18 до 35 лет (средний возраст 24,0±2,45 года) с врожденными и приобретенными пороками сердца, обратившиеся для подбора метода предохранения от беременности. Исследование проводилось на базе гинекологического кабинета Центра планирования семьи и репродукции человека (дир. Л.Р. Арцыбашева) Юго-Восточного Административного округа Москвы и гемостазиологической лаборатории кафедры акушерства и гинекологии (зав. - проф. А.Д. Макацария) медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Разработана индивидуальная карта обследования, в которую заносились данные анамнеза, общеклинического и специального методов обследования и исследования системы гемостаза до и в процессе приема ОК. На первом этапе проводилось общеклиническое, специальное обследование и скрининг-обследование всех обратившихся с наличием пороков сердца. Скрининг-тесты включали определение циркуляции в крови антикоагулянта волчаночного типа (АВТ), продуктов деградации фибриногена (ПДФ), РКМФ, комплекса тромбин-антитромбин III (ТАТ). Все женщины согласились с использованием гормонального метода контрацепции. Каждая из них была ознакомлена с достоинствами и преимуществами, недостатками и возможными побочными эффектами, а также неконтрацептивными преимуществами и механизмом действия всех имеющихся методов планирования семьи. Это и обеспечило согласие и хорошую переносимость гормональной контрацепции у наших пациенток. Первую группу составили 19 женщин в возрасте от 18 до 26 лет с неосложненным течением заболевания клапанного аппарата сердца, получающие контрацептив мерсилон. В этой группе женщин были сформированы 2 подгруппы по следующему критерию: пациентки (10) без признаков нарушения системы гемостаза (АВТ-негативные) и пациентки (9) с признаками нарушения в системе гемостаза (АВТ-позитивные). У всех 10 женщин первой подгруппы отмечался пролапс митрального клапана (ПМК) без митральной регургитации по данным допплер-эхокардиографии. Во вторую подгруппу мы отбирали женщин с врожденными неосложненными пороками сердца (т.е. в отсутствие перегрузки отделов сердца напряжением или давлением и значительных нарушений внутрисердечной гемодинамики). В этой подгруппе были 4 женщины с ПМК, 2 - с сочетанным пролапсом митрального и трикуспидального клапанов, 3 - с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМПП) по типу ostium secundum. У всех пациенток данной подгруппы отмечалась регургитация I-II степени при пролабировании клапанов или незначительный сброс крови слева направо при ДМПП по данным допплер-эхокардиографии. Наряду с циркуляцией АВТ отмечалось наличие хронических инфекционных заболеваний половой сферы (у 3 - хронический уреаплазмоз, у 2 - хламидиоз) и других органов (хронический тонзиллит - у 2 женщин, пиелонефрит - у 1, синусит - у 1). Вторую группу составили 23 женщины в возрасте от 22 до 35 лет с осложненным течением заболевания клапанного аппарата сердца, получающие контрацептив эксклютон. В этой группе также были выделены 2 подгруппы. В первую подгруппу включены пациентки (9) без признаков нарушения системы гемостаза (АВТ-негативные), во вторую - пациентки (14) с признаками нарушения системы гемостаза (АВТ-позитивные). У АВТ-негативных женщин были следующие пороки сердца: стеноз клапана легочной артерии без повышения давления в системе легочной артерии (у 3); двустворчатый аортальный клапан (у 2); дефект ДМЖП мембранозного типа (у 2); сочетанный порок: ДМПП+ПМК (у 1); сочетанный порок: ДМПП+двустворчатый клапан аорты (у 1). Пороки сопровождались комбинированной гипертрофией правого или левого желудочков сердца без развития сердечной недостаточности, легочной гипертензии и нарушений сердечного ритма. Во второй подгруппе АВТ-позитивных женщин признаки легочной гипертензии отмечались по данным рентгенографии грудной клетки у 2 женщин со стенозом клапана легочной артерии (трансвальвулярный градиент по данным допплер-эхокардиографии 30 и 35 мм рт. ст.) и у 2 женщин с ревматическим комбинированным митральным пороком с преобладанием стеноза (площадь митрального отверстия 1,9 и 1,7 см2). Нарушение сердечного ритма отмечено у 5 женщин с ревматическим комбинированным митральным пороком с преобладанием недостаточности (у 3 женщин по типу наджелудочковой тахикардии, у 2 - по типу предсердной экстрасистолии). Недостаточность кровообращения I стадии определялась у 2 женщин с ДМПП и относительной трикуспидальной недостаточностью и у 3 женщин с ревматическим комбинированным аортальным пороком с преобладанием недостаточности. В качестве контрольной группы использовались показатели гемостаза соматически здоровых, АВТ-негативных женщин. Одна пациентка с сочетанной недостаточностью митрального и трикуспидального клапанов из числа принявших участие в исследовании самостоятельно принимала в течение нескольких дней гормональный контрацептив марвелон, но прекратила прием из-за развития диспепсических явлений, связанных с приемом данного препарата. Остальные пациентки никогда ранее не получали гормональную терапию. Анамнез обследованных женщин был отягощен инфекционными заболеваниями, перенесенными в детском и юношеском возрасте (корь, грипп, фарингит, ангина, краснуха и т.д.). Сравнение данных о частоте и характере перенесенных инфекционных заболеваний по группам показало, что параллельно с нарастанием тяжести поражения сердца растет и инфекционная заболеваемость, что связано с нарушением иммунного статуса пациенток. Варикозное расширение вен нижних конечностей без признаков флебита отмечалось у 1 (2,3%) женщины с врожденным пороком сердца (двустворчатый аортальный клапан с преимущественной недостаточностью и компенсаторной гипертрофией левого желудочка сердца) во второй группе. Основную роль в возникновении варикозной болезни в этом случае играла наследственная предрасположенность. Колебания систолического и диастолического артериального давления в процессе применения обоих препаратов были незначительными (р>0,05). Биохимические показатели крови (общий холестерин, липидные фракции, глюкоза крови, общий билирубин и печеночные ферменты) в обеих группах оставались в пределах физиологической нормы. Ни у одной пациентки обеих групп не наблюдалось достоверных изменений массы тела (р>0,05). При проведении контрацепции побочных реакций в виде возникновения клинически проявляющихся тромбофилических состояний, таких как ухудшение зрения, мигрени, развитие целлюлита, тромбозы вен нижних конечностей, не обнаружено. Обследование проводили в амбулаторных условиях, оценивали динамику клинических и лабораторных данных через 3, 6, 9 и 12 мес. Вид препарата, как указывалось выше, подбирался на основании клинической картины, тяжести гемодинамических нарушений и осложнений конкретного порока сердца. Отказов от приема ОК за период наблюдения не было. Среди побочных эффектов при приеме ОК в первой группе женщин, принимающих мерсилон, отмечались нагрубание молочных желез у 2 (10,5%) женщин в 1-м цикле приема и мажущиеся межменструальные кровяные выделения из половых путей у 4 (21%) женщин в 1-3-м цикле приема. Во второй группе женщин, принимающих эксклютон, отмечались мажущиеся межменструальные кровяные выделения у 9 (39%) женщин. Следует отметить, что все жалобы носили слабо или умеренно выраженный характер. В случае мерсилона частота межменструальных выделений снижалась при дальнейшем использовании препарата, и к 4-му циклу использования женщины не отмечали кровяных выделений при приеме ОК. В случае эксклютона межменструальные выделения прекращались к 6-му циклу приема ОК. За время приема ОК не наступило ни одной беременности. Результаты и обсуждение При изучении особенностей системы гемостаза выявлены некоторые различия ее функционирования у женщин с неосложненным и осложненным течением порока сердца. У женщин с осложненным течением порока сердца отмечено ускорение свертывания крови за счет активации прокоагулянтного звена системы гемостаза (неактивный комплекс ТАТ, характеризующий наличие тромбинемии, в среднем 2,5·10-6 г/л), активации клеточного гемостаза (увеличение максимальной индуцированной агонистами агрегации тромбоцитов в среднем до 49,4%), уменьшения антикоагулянтных свойств крови (снижение активности антитромбина III (АТ-III) в среднем на 93,2%), а также небольшого повышения концентрации таких маркеров тромбофилии, как ПДФ (в среднем 2,15·10-3 г/л) и ТАТ (в среднем 2,5·10-6 г/л). Таким образом, для женщин с пороком сердца, осложненным гемодинамическими нарушениями, характерно состояние тромбофилии с компенсированной активацией внутрисосудистого свертывания крови. Это подтверждает тот факт, что гемодинамические условия являются важной составляющей, обеспечивающей поддержание равновесия между про- и противотромботическими реакциями. До начала проведения контрацепции в нашем исследовании был выявлен положительный тест на циркуляцию АВТ в крови у 23 (54,7%) женщин. Причем в группе женщин с осложненным течением порока сердца частота обнаружения циркуляции АВТ была выше - 60% по сравнению с группой с неосложненным течением заболевания сердца - 47,3%. Такие высокие показатели присутствия АВТ у женщин с пороками сердца могут быть связаны как с высокой инфекционной заболеваемостью (ревматизм, пиелонефрит, синусит, уреаплазмоз, и др.), так и, что не менее важно, с выраженностью гипоксемии и изменением гемодинамических (реологических) показателей кровотока. Возможно, это приводит к нарушению апоптоза эндотелиальных клеток, тромбоцитов и моноцитов с последующим синтезом антифосфолипидных антител в ответ на экспрессию эндотелием анионного фосфолипида - фосфатидилсерина. Анализируя показатели, характеризующие состояние свертывающей системы крови у АВТ-позитивных женщин по сравнению с АВТ-негативными, можно выделить следующие особенности: снижение фибринолитической активности крови, снижение содержания в крови плазминогена и активности таких первичных физиологических антикоагулянтов, как АТ-III и протеин С, повышение индуцированной агрегационной способности тромбоцитов и, наконец, повышение содержания в крови таких маркеров тромбофилии, как ПДФ и неактивный комплекс ТАТ. Поскольку у АВТ-позитивных женщин наиболее постоянным признаком нарушения гемостаза являлась гиперагрегация тромбоцитов при индукции ее малыми дозами агонистов вследствие нарушения соотношения тромбоксан А2/простациклин, патогенетически оправданным было назначение им с целью профилактики тромбоэмболических осложнений за 7-10 дней до начала контрацепции и в течение всего периода ее проведения антиагреганта аспирина (препарат тромбо АСС) в малых дозах ежедневно по 50 мг. Аспирин уменьшает образование тромбоксана А2 в тромбоцитах, необратимо угнетая циклооксигеназу. Тромбоциты не обладают способностью вновь синтезировать циклооксигеназу, тогда как в эндотелиальных клетках сосудов этот фермент образуется снова, приводя к образованию простациклина. Поэтому длительность снижения содержания тромбоксана А2 больше, чем простациклина. Вследствие этого применение аспирина в малых дозах (<75 мг/сут) эффективно угнетает агрегацию тромбоцитов. С целью уменьшения побочного ульцерогенного эффекта ацетилсалициловой кислоты мы использовали кишечно-растворимую форму аспирина - препарат тромбо АСС на протяжении всего периода наблюдения. В процессе контрацепции препаратами мерсилон и эксклютон оценивалось их влияние на основные показатели системы гемостаза у АВТ-позитивных и АВТ-негативных женщин, а также сравнивалась интенсивность воздействия этих контрацептивов между собой. На фоне приема комбинированного низкодозированного контрацептива мерсилон в подгруппе АВТ-негативных женщин с неосложненным течением порока сердца отмечены проявления гиперагрегации тромбоцитов, заключающиеся в увеличении показателей максимальной агрегации тромбоцитов при индукции ее агонистами к 6-9-му месяцу приема мерсилона. Следует отметить, что к 12-му месяцу приема мерсилона интенсивность агрегации не превышала нормативных показателей при стимуляции агрегации тромбоцитов АДФ и адреналином (р>0,05), снижаясь до исходных показателей после отмены мерсилона. Значения показателей ристомицин-агрегации к 12-му месяцу контрацепции мерсилоном оставались выше верхней границы нормы, составляя в среднем 55,3±4,3% (р<0,05). После отмены мерсилона показатели ристомицин-агрегации уменьшались, но были все еще выше нормативных значений, составив в среднем 51,2±4,5% (р<0,05), что может быть косвенным признаком нарушения эндотелиальной целостности при приеме мерсилона. Эффект возникновения гиперагрегации тромбоцитов при приеме комбинированных ОК связывается в литературе с наличием эстрогенного компонента. По данным литературы, эстрогены снижают на 50% активность фермента ацетилгидролазы, нейтрализующей фактор активации тромбоцитов. Кроме этого, по мнению ряда авторов, эстрогены повышают синтез тромбоксана А2 в тромбоцитах и угнетают их реактивность к простациклину. Это подтверждалось отсутствием существенных изменений (р>0,05) индуцированной агрегации тромбоцитов в подгруппе АВТ-позитивных женщин с неосложненным течением порока сердца, принимавших с профилактической целью аспирин весь период наблюдения. На фоне приема низкодозированного прогестагенного контрацептива эксклютон в подгруппе АВТ-негативных женщин с осложненным течением порока сердца незначительные сдвиги в сторону увеличения интенсивности агрегации отмечались к 3-му месяцу приема эксклютона, далее этот показатель снижался до исходного уровня (р>0,05). Все изменения активности тромбоцитов фиксировались в пределах нормативных значений (30-50%). В подгруппе АВТ-позитивных женщин, принимавщих в качестве контрацептива эксклютон, обращала на себя внимание повышенная агрегационная способность тромбоцитов до начала контрацепции. Повышение агрегации (в среднем 53,3±4,5%) отмечалось на индукцию всех агонистов, что и послужило причиной назначения антитромботической терапии. В процессе наблюдения на протяжении 12 мес была отмечена стабилизация агрегационной способности тромбоцитов к 9-му месяцу приема эксклютона при индукции АДФ и адреналином, эта тенденция сохранялась и к 12-му месяцу. Так, на 9-м месяце контрацепции АДФ-агрегация составила в среднем 43,1±3,4%, адреналин-агрегация - 33,6±1,2% (р<0,05). Параметры же ристомицин-агрегации существенно не менялись на протяжении всего периода контрацепции эксклютоном (р>0,05). При использовании мерсилона и эксклютона во всех подгруппах пациенток не отмечено существенных изменений плазменных показателей гемостаза по данным теста АВР (р>0,05 во всех подгруппах). Возможно, это вызвано низкой чувствительностью теста АВР для диагностики тромбофилического состояния или, с другой стороны, незначительностью изменений в звене прокоагулянтов в процессе применения низкодозированных ОК. Повышенное или нормальное содержание прокоагулянтов должно рассматриваться в связи с активностью и концентрацией их ингибиторов, выполняющих защитную роль в отношении тромбообразования в организме. Основным ингибитором, подверженным существенным изменениям под влиянием ОК, является АТ-III. При использовании мерсилона в качестве ОК в группе женщин с неосложненным течением порока сердца концентрация АТ-III в обеих подгруппах существенно не менялась, однако имела тенденцию к постепенному снижению на протяжении всего периода контрацепции. По данным литературы, при лечении эстрогенами и синтетическими препаратами, обладающими действием эстрогенов, наблюдается снижение синтеза АТ-III. Помимо влияния на синтез, гормональные препараты способствуют задержке солей и воды, что приводит к увеличению объема плазмы и снижению концентрации АТ-III. Активность АТ-III в обеих подгруппах женщин, получавших мерсилон, постепенно снижалась с 3-го месяца использования ОК и до конца проведения контрацепции. После отмены мерсилона активность АТ-III постепенно возвращалась к исходному уровню, что подтверждает многочисленные данные литературы о дозозависимом влиянии эстрогенов на уровень АТ-III в крови. Следует отметить, что активность АТ-III до начала контрацепции мерсилоном несколько ниже у АВТ-позитивных женщин. Это может быть объяснено нарушением гепаринзависимой активации АТ-III из-за перекрестного реагирования антифосфолипидных антител с отрицательно заряженной молекулой гепарансульфата - одного из компонентов сосудистого эндотелия. В группе женщин с отягощенным пороком сердца, принимавших с целью контрацепции эксклютон, концентрация АТ-III за весь период наблюдения варьировала очень незначительно (р>0,05) и в отличие от таковой в группе женщин, принимавших мерсилон, не имела тенденции к снижению. Активность АТ-III в группе АВТ-негативных женщин не менялась на протяжении всего периода использования ОК (р>0,05). В группе АВТ-позитивных женщин исходная активность АТ-III была несколько снижена из-за хронического потребления АТ-III в процессе инактивации тромбинемии, имевшей место у женщин данной подгруппы вследствие суммации тромбофилических воздействий, с одной стороны, циркуляции АВТ и, с другой — гемодинамических нарушений у женщин с отягощенным течением порока сердца. На фоне контрацепции эксклютоном в данной подгруппе стабилизация активности АТ-III наблюдалась к 6-му месяцу приема ОК, а к 9-12 мес отмечалось даже некоторое повышение активности этого естественного антикоагулянта, что, по-видимому, явилось результатом сниженного потребления его в кровотоке. Снижение концентрации и активности АТ-III в плазме крови при ДВС-синдроме и у больных с венозными тромбозами сопровождается значительным увеличением концентрации комплекса ТАТ, что и позволило считать высокие показатели данного маркера признаком текущего внутрисосудистого тромбообразования. В процессе приема мерсилона женщинами с неосложненным течением порока сердца концентрация ТАТ достоверно увеличилась уже на 3-м месяце приема ОК (р<0,01) при сохранении исходного антитромбинового потенциала в обеих подгруппах (р>0,05) и достигла максимальных значений к 9-12 мес приема ОК (р<0,001) на фоне умеренного снижения активности АТ-III (р<0,05). Последнее свидетельствовало об умеренной активации системы гемостаза под влиянием мерсилона и явилось ранним признаком внутрисосудистого тромбиногенеза. Обнаруженное повышение концентрации ТАТ следует рассматривать как ранний диагностический тест для мониторного наблюдения за возможным тромбогенным воздействием комбинированных ОК. Сравнивая динамику нарастания концентрации ТАТ у АВТ-негативных и АВТ-позитивных женщин, следует отметить меньшие абсолютные значения и более медленное нарастание данного показателя в кровотоке АВТ-позитивных женщин, что, видимо, можно объяснить подавлением активности гепарансульфата циркулирующими антифосфолипидными антителами. Гепарансульфат, связываясь с АТ-III, повышает скорость образования комплекса ТАТ в 1000 раз, что приводит к быстрой (почти мгновенной) инактивации тромбина. Почти параллельно с повышением концентрации ТАТ в крови определялось нарастание концентрации такого маркера активации свертывающей и фибринолитической систем, как ПДФ. В группе АВТ-позитивных женщин, принимавших мерсилон в качестве ОК, по сравнению с АВТ-негативными женщинами динамика нарастания ПДФ была более плавной, что объяснялось противотромботическим эффектом аспирина. В подгруппе АВТ-негативных женщин с осложненным течением порока сердца к 3-му месяцу контрацепции эксклютоном отмечалось несущественное повышение в крови уровня ПДФ и ТАТ. После 3-го месяца контрацепции уровень обоих маркеров снижался до исходных значений (р>0,05). Содержание маркеров внутрисосудистого свертывания крови в крови АВТ-позитивных женщин, принимавших в качестве ОК эксклютон, было достоверно повышено до начала контрацепции по сравнению с АВТ-негативной подгруппой (р<0,05): ПДФ в среднем 2,5·10-3 г/л, ТАТ 2,6·10-6 г/л. В дальнейшем на фоне приема эксклютона и аспирина в данной подгруппе снижение исходного уровня тромбинемии достоверно подтверждалось снижением концентрации ТАТ начиная с 3-го месяца контрацепции (р>0,05). Как указывалось выше, существенно сниженная продукция тромбина в кровотоке сопровождалась нормализацией антитромбинового потенциала крови, т.е. концентрации антигена и активности АТ-III, и стойкой нормализацией уровня ПДФ в крови в качестве маркера внутрисосудистого тромбообразования (р>0,05). Наряду с АТ-III важным ингибитором системы коагуляции является протеин С. В группе женщин с неосложненным пороком сердца, принимающих мерсилон в качестве контрацептива, при проведении контрацепции отмечалось снижение активности протеина С (р>0,05), более выраженное в подгруппе АВТ-позитивных женщин, однако цифровые показатели активности протеина С не были ниже нормативных значений, что позволило продолжать прием мерсилона. У женщин, принимавших с целью контрацепции эксклютон, на фоне приема мини-пили отмечали небольшой прирост активности протеина С, более выраженный в подгруппе АВТ-негативных женщин. Данные изменения не были существенными (р>0,05). С системами свертывания и противосвертывания гемостаза тесно взаимодействует система фибринолиза. Активность фибринолиза в условиях исключения ингибирующего действия антиплазминов отражает эуглобулиновый лизис. В группе женщин, принимающих мерсилон, отмечалось увеличение времени лизиса эуглобулинового сгустка в обеих подгруппах (р>0,05), что указывало на ослабление фибринолиза. Так как скорость эуглобулинового лизиса отражает в основном суммарную активность активаторов фибринолиза, количество плазминогена в плазме и скорость его активации, а при приеме мерсилона в обеих подгруппах женщин с неосложненным пороком сердца отмечалось достоверное повышение концентрации плазминогена (р<0,05), можно предположить, что ослабление фибринолиза связано с нарушением активации плазминогена. В литературе описано ингибирующее влияние эстрогеновой терапии на синтез тканевого активатора плазминогена эндотелиальными клетками и стимулирующее воздействие на синтез ингибитора активатора плазминогена I гепатоцитами, что и могло явиться причиной сниженной активации плазминогена и ослабления фибринолиза. Слабое ингибиторное противоплазминовое действие оказывают a2-макроглобулин, a1-антитрипсин и С1-инактиватор. При использовании мерсилона в качестве контрацептива концентрация этих протеиназных ингибиторов имела тенденцию к повышению, в основном с 6-го месяца контрацепции (р<0,05), что могло вносить вклад в снижение фибринолитической активности крови. В группе женщин с осложненным течением порока сердца, принимавших в качестве ОК эксклютон, в обеих подгруппах не было отмечено существенных изменений времени эуглобулинового лизиса, концентрации плазминогена, фибронектина, протеиназных ингибиторов (р>0,05), что свидетельствовало об отсутствии выраженного влияния мини-пили на систему фибринолиза крови. Выводы Таким образом, применение комбинированного низкодозированного контрацептива мерсилон вызывало изменение в системе гемостаза: повышение агрегации тромбоцитов, снижение антикоагулянтного потенциала и фибринолитической активности крови, повышение концентрации маркеров тромбофилии. Следовательно, использование низкодозированных комбинированных контрацептивов у женщин с гемодинамически неосложненными пороками сердца возможно только при исходном отсутствии признаков внутрисосудистого свертывания крови и под постоянным гемостазиологическим контролем в условиях гемостазиологической лаборатории. В случаях гемодинамически осложненных пороков сердца препаратами выбора могут быть низкодозированные прогестагенные контрацептивы, использование которых на примере препарата эксклютон не вызывало неблагоприятных изменений в системе гемостаза. Для профилактики возможных осложнений перед назначением гормональной контрацепции каждой женщине с пороком сердца необходимо проводить комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее тщательный сбор анамнеза, полный общий и гинекологический осмотр, специальное исследование сердечно-сосудистой системы (эхокардиография с допплеровским исследованием, электрокардиография, рентгенография грудной клетки), ультразвуковое исследование малого таза, биохимическое исследование, гемостазиологический скрининг. Для выявления скрытых и явных признаков тромбофилии перед назначением гормональных контрацептивов следует проводить тесты на циркуляцию в крови АВТ, содержание ПДФ и РКМФ, выявление гиперактивности тромбоцитов, так как они наиболее информативны, просты в использовании и доступны. Для более детального исследования причин активации гемостаза следует определять активность АТ-III и протеина С, а также уровень неактивного комплекса ТАТ, являющегося маркером текущего тромбиногенеза. В процессе проведения гормональной контрацепции женщинам с пороками сердца необходимо назначать первое посещение клиники для повторного обследования через 1 мес, далее каждые 3 мес на протяжении всего периода контрацепции. При каждом посещении необходимо регистрировать длительность приема препарата, характер менструаций, артериальное давление, динамику массы тела, удовлетворенность методом, побочные эффекты и их характер, причины прекращения приема препаратов (если они есть), проводить биохимическое и гемостазиологическое исследования. Профилактика тромботических осложнений в процессе проведения гормональной контрацепции у женщин с циркуляцией в крови АВТ может быть достигнута назначением антиагреганта аспирина в малых дозах (50 мг/сут), купирующего наиболее раннее проявление активации системы гемостаза - гиперагрега цию тромбоцитов. И.А. Шахаратова Кафедра акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Литература 1. Кардиология в таблицах и схемах. Под редакцией М. Фрида и С. Грайнс (Пер. с англ. под ред. М.А. Осипова и Н.Н. Алипова). М 1996. 2. Макаров О.В., Озолиня Л.А. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии. М 1998. 3. Мануилова И.А., Макацария А.Д. Современные методы контрацепции и система гемостаза. V съезд акушеров-гинекологов РСФСР: Тезисы докладов. М 1982; 207-208. 4. Макаров О.В., Озолиня Л.А. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии. М 1998. 5. Идрисова Л.Э. Клиническое значение контроля за параметрами гемостаза при проведении гормональной и внутриматочной контрацепции у женщин с пороками сердца: Автореф. дис. ... …канд. мед. наук. 1995; 161. 6. Ваганов Н.Н., Гаврилова Л.В. Эпидемиологические аспекты контрацепции в России: Материалы Международного конгресса "Бизнес и медицина". М 1994; 14-16. 7. Билотта П., Фавилли С. Клиническое испытание монофазного противозачаточного препарата, содержащего этинил-эстрадиол и дезогестрел. Акуш и гин 1992; 8-12: 40-43. Дантист - это человек, который изымает золото из вашего кармана и помещает к вам в рот. Конечно, только частично…