Клиническая эффективность и состояние сердечно-сосудистой системы
|
Хирургическое выключение яичников в детородном возрасте сопровождается, помимо необратимой утраты детородной функции, сложными реакциями нейроэндокринной системы, характеризующими процесс адаптации женского организма к новым условиям. Остро возникающее эстрогендефицитное состояние вызывает развитие синдрома постовариэктомии, проявляющегося вегетососудистыми, эмоционально-психическими и обменно-эндокринными нарушениями, среди которых лидируют нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы [1]. Для пациенток, перенесших овариэктомию, характерно частое развитие климактерической миокардиодистрофии (КМКД), при которой появляются как симптомы нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы (ССС), так и изменения электрофизиологии, кардиогемодинамики [2].
Выявляемые нарушения являются дополнительными показаниями для назначения заместительной гормональной терапии (ЗГТ) с учетом ее кардиопротективного эффекта. Изучению влияния трансдермальных форм 17b-эстрадиола на функциональное состояние ССС, показатели внутрисердечной и периферической гемодинамики посвящено небольшое число исследований. Так, K. Gangar и соавт. продемонстрировали влияние трансдермальных форм 17b-эстрадиола на уменьшение тонуса внутренней сонной и других артерий [3], в других исследованиях не выявлено принципиальных различий между пероральными и трансдермальными формами 17b-эстрадиола во влиянии на периферическое сопротивление [4]. Показано, что сосудистый эффект эстрогенов осуществляется как через эндотелийзависимые, так и через непосредственные механизмы (например, антагонизм к ионам кальция), приводящие к повышению инотропной функции сердца [5]. Целью исследования явилась оценка клинической эффективности препарата Климара (трансдермальная форма 17b-эстрадиола) фирмы "Schering" (Германия) по его влиянию на основные показатели физической работоспособности, центральной и периферической гемодинамики. Материал и методы Обследованы 15 женщин репродуктивного возраста с хирургической менопаузой, оперированных ранее по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований матки и придатков. Объем операций: у 6 женщин - экстирпация матки с придатками, у 9 - надвлагалищная ампутация матки с придатками. Средний возраст обследованных 44,4±6,9 года, сроки после операции - в среднем 2,8±3,3 года. В течение 12 мес пациентки в непрерывном режиме использовали трансдермальный эстрадиол (7-дневный пластырь Климара, 50 мкг/сут). Одна пациентка выбыла из-под наблюдения через 2 мес от начала терапии в связи с наличием аллергической реакции кожи на пластырь. Всем обследованным проводилось клиническое, гинекологическое, эндокринологическое и кардиологическое исследования до начала проведения ЗГТ, через 3, 6 и 12 мес использования пластыря Климара. Выраженность климактерического синдрома оценивали при помощи индекса Куппермана, в динамике изучали концентрацию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола (Э). Для оценки состояния ССС проводили пробу с дозированной физической нагрузкой на тредмиле, использовали Корнельский протокол, компьютерную обработку результатов (фирма CIRCADIAN, США), эхокардио-графию, допплер-эхокардиографию на аппарате TOSHIBA-140 (Япония), осциллометрию сосудов верхних конечностей на аппарате АПКО-8-РИЦ, разработанном ТОО "Русский центр перспективных технологий". У всех пациенток определяли вегетативный индекс Кердо, выявляющий тип вегетативного обеспечения по формуле ВИ=(1-АДД/ЧСС)•100, где АДД - диастолическое артериальное давление; ЧСС - частота сердечных сокращений. Результаты Через 3 мес лечения отмечено достоверное снижение частоты симптомов синдрома после овариэктомии на 65%, а через 6 и 12 мес - на 80%. Если до лечения индекс Куппермана составил в среднем 29,9±2,2 балла, то после 12 мес терапии он снизился до 6,1±1,2 балла (р<0,05). Средний уровень ФСГ достоверно снизился с 65,5±7,02 МЕ/л до лечения до 25,8±2,1 МЕ/л через 6 мес терапии и до 21,5±1,6 МЕ/л через 12 мес. Средний уровень Э повысился с 79,5±5,71 пмоль/л до лечения до 176,1±13,6 пмоль/л через 6 мес от начала лечения и до 197,8±18,2 пмоль/л через 12 мес. Все изменения уровня гормонов достоверны (р<0,05). По результатам кардиологического исследования всем пациенткам был поставлен диагноз КМКД и исключена ишемическая болезнь сердца. Основными клиническими проявлениями заболевания были кардиалгии, нарушения ритма (главным образом, по типу желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии), колебания АД, изменения конечной части (зубца Т) на ЭКГ в покое. При проведении пробы с дозированной физичес-кой нагрузкой на тредмиле до начала ЗГТ у пациенток с КМКД отмечены достоверно более высокие показатели частоты сердечных сокращений, систолического АД и двойного произведения, отражающего потребность миокарда в кислороде, по сравнению с контрольной группой. У 25% пациенток выявлены нарушения диастолической функции левого желудочка, у 75% отмечались нарушения вегетативного баланса (в основном за счет гиперсимпатикотонии). На фоне использования пластыря Климара отмечено существенное улучшение самочувствия пациенток, достоверно уменьшилось количество болевых эпизодов в области сердца, количество ощущаемых перебоев в работе сердца. Выявлены существенные изменения в структуре вегетативного статуса. Так, если до лечения на долю гиперсимпатикотонии приходилось 50% результатов определения индекса Кердо, а вегетативное равновесие отмечено лишь в 1/4 части наблюдений, то через год от начала лечения вегетатив ная эйтония выявлена у 50% обследованных. При проведении тредмил-теста выявлено достоверное увеличение общего времени теста (с 11,6±0,3 до 13,5±0,16 мин, р=0,02), причем это увеличение, соответствующее росту физической работоспособности, произошло без достоверного прироста двойного произведения, т.е. при прежней потребности миокарда в кислороде (рис. 1). Таким образом, можно свидетельствовать о формировании более экономичной деятельности сердечно-сосудистой системы в условиях физического стресс-теста на фоне трансдермального приема ЗГТ. Показатели внутрисердечной гемодинамики по типу нарушения диастолической функции левого желудочка не претерпели существенных изменений в процессе наблюдения ни по частоте их выявления, ни по структуре выявляемых изменений. Таким образом, выявляемые при допплер-эхокардиографии структурные изменения миокарда у пациенток с КМКД являются стойкими и менее подверженными динамике в процессе лечения по сравнению с показателями гемодинамики. Осциллометрические характеристики, отражающие различные характеристики периферических артерий, также менялись в процессе лечения (рис. 2). Наиболее значимые и достоверные изменения выявлены в отношении уменьшения общего периферического сопротивления (ОПС).
Это уменьшение зафиксировано у всех обследованных и варьировало от 7 до 27% по сравнению с исходными величинами, в среднем значения ОПС уменьшились с 1481,4±9,7 до 1375,0±10,2 дин•см-5•с (р=0,01). У 12 из 15 обследованных пациенток до начала курса ЗГТ зафиксированы повышенные значения диастолического и среднего АД, выявляемые как при проведении пробы с физической нагрузкой, так и при осциллометрии. На фоне терапии отмечено уменьшение индивидуальных значений у всех 12 пациенток - от 11 до 26% для диастолического АД и от 7 до 15% для среднего АД. Обсуждение Результаты клинического исследования трансдермального препарата эстрадиола, пластыря Климара, показали его высокую эффективность для лечения синдрома постовариэктомии у женщин репродуктивного возраста. Климара хорошо переносится пациентками. Мы не наблюдали серьезных побочных эффектов при использовании данного препарата, тогда как отсутствие эффекта прохождения лекарства через печень создает дополнительные преимущества в его применении у пациенток с заболеваниями печени и желудочно-кишечного тракта. Хорошая переносимость препарата способствовала продолжению его приема спустя 12 мес большинством (72%) обследованных.
Для пациенток с КМКД, развившейся после овариэктомии, в отличие от женщин аналогичной возраст-ной группы с сохраненной репродуктивной функцией характерны изменения основных показателей сердечно-сосудистой системы, центральной и периферической гемодинамики. Эти изменения характеризуются менее экономичным функционированием в условиях физического стресс-теста, повышением общего периферического сопротивления, диастолической функции левого желудочка, вегетативными нарушениями. Трансдермальное применение 17b-эстрадиола приводит к улучшению ряда ранее измененных показателей, в первую очередь за счет нормализации вегетативных нарушений и общего сосудорасширяющего эффекта. А.И. Мартынов, В.П. Сметник, Е.Ю. Майчук, С.В. Юренева, Н.Г. Пиляева, Н.Н. Виноградова, И.В. Воеводина Московский государственный медико-стоматологический университет; Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва Литература 1. Юренева С.В. Синдром постовариэктомии. Materia Medica 1999; 2: 22: 3-10. 2. Мартынов А.И., Сметник В.П., Майчук Е.Ю. и др. Особенности внутрисердечной гемодинамики при дисгормональной кардиомиодистрофии. Клин мед 1998; 76: 4: 22-24. 3. Gangar K.F., Vyas S., Whitehead M.I. et al. Pulsatility index in the internal carotid artery is influenced by transdermal oestradiol and time since menopause. Lancet 1991; 338: 839-842. 4. Cooper A. Peripheral vascular changes. In 8th International Congress on the Menopause, Sydney, Australia, November 1996; 17-19. 5. Hillard T.C., Bourne T.H., Whitehead M.I. et al. Effect of oestrogens and progesterons on arterial blood flow in postmenopausal women. In: Proceedings of the Vth International Congress on the Menopause, Bangkok, Thailand, 29th October-November 1990; Abstract 274. III Российский форум "Мать и Дитя" "Фармакотерапия в акушерстве, гинекологии и перинатологии" состоится 22—26 октября 2001 г. в Москве Организаторы форума — Министерство промышленности, науки и технологий РФ, Министерство здравоохранения РФ, Российская академия наук, Российская академия медицинских наук, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Научная программа форума включает: актовые лекции, пленарные заседания, сателлитные симпозиумы, клинические лекции, круглые столы при участии акушеров-гинекологов, перинатологов, фармакологов. Ведущими учеными на форуме будут освещены проблемы лекарственной терапии в акушерстве, гинекологии, перинатологии, лечение бесплодия в браке, гинекологических эндокринных заболеваний, патологии шейки матки и генитальных инфекций, проблемы контрацепции, терапии миомы, заболеваний молочных желез, детских гинекологических заболеваний, менопаузы и климакса. Контактные телефоны/факсы: (095) 438 6934, 438 8506, 438 7668 |
