Материнские потери при многоплодных родах.
|
Многоплодная беременность остается одной из актуальных проблем акушерства, поскольку ее течение и роды сопровождаются значительным числом осложнений, а исходы - повышенным уровнем репродуктивных потерь. Роды при многоплодной беременности, как правило, наступают преждевременно; ввиду перерастянутой, истонченной мускулатуры матки в I периоде возникает ее функциональная недостаточность, что приводит к аномалиям родовых сил; период изгнания также нередко затягивается, что представляет серьезную опасность для матери (инфекция) и плода (асфиксия).
Одним из серьезных осложнений этого периода является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. В последовом периоде обычно отмечается недостаточная сократительная способность матки, приводящая к ее гипотонии. В послеродовом периоде часто наблюдается субинволюция матки, что способствует развитию инфекционных заболеваний. В доступной нам литературе имеются лишь единичные работы зарубежных авторов о материнской смертности при многоплодии. В двух работах французских исследователей по развивающимся странам (Нигерия и Малави) показан повышенный риск материнской смертности при многоплодной беременности. В Нигерии [3] уровень материнской смертности составил 1016,4 на 100 000 живорожденных (223 случая смерти на 21 941 живорожденного) для одноплодной беременности, 2043,6 - для близнецов (15 случаев смерти на 734 живорожденных) и 6250 при беременности тройней (1 случай смерти на 16 живорожденных). Поскольку эта оценка основывалась на незначительном числе летальных исходов (15 двоен,1 тройня), выявить достоверное различие смертности при беременности одним плодом, двойней, тройней невозможно. Исследование в Малави [2] показало, что относительный риск материнской смертности при многоплодной беременности составил 6,93, причем количество этих случаев смерти составило 11,5% от общей материнской смертности. По согласованному Европейскому исследованию 1995 г. (MOMS), во Франции [4] уровень материнской смертности в 1994 г. составил 4,4 на 100 000 живорожденных при одноплодной беременности по сравнению с 10,2 при многоплодной. Для Европы в целом (Австрия, Германия, Бельгия, Дания, Великобритания, Финляндия, Франция, Венгрия, Ирландия, Голландия, Португалия, Норвегия и Испания) уровень материнской смертности составил 5,2 для родов при одноплодной беременности по сравнению с 14,9 для родов при многоплодии. Таким образом, при многоплодной беременности риск смерти матерей увеличивался в 3 раза. Прямая экстраполяция результатов этих стран на Россию невозможна ввиду различий в социальных, демографических условиях, а также уровня здравоохранения. В отечественной литературе последних десятилетий мы не встретили анализа материнских потерь при многоплодных родах, что и обусловило выбор темы исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение причин материнской смерти при многоплодных родах и разработка предложений по ее снижению. Материал и методы В соответствии с задачами исследования были использованы следующие материалы: - данные официальной статистики по многоплодным родам в РФ за 1990-1999 гг., которые позволили проанализировать динамику этих родов; - первичная медицинская документация (индивидуальные карты беременной и родильницы, история родов, истории болезни; акты патолого-анатомического вскрытия, акты судебно-медицинского обследования, протоколы клинико-анатомических конференций и карты сигнального донесения на случаи материнской смерти) на 77 женщин, умерших (в том числе 1 беременная со сроком беременности 33-34 нед и 76 родильниц) при многоплодной беременности и родах в РФ в 1990-1999 гг. Женщин, у которых беременность наступила после ЭКО, среди умерших не было. Для сбора необходимой информации была разработана специальная карта по изучению причин материнской смерти. Карта состоит из 4 разделов с экспертной оценкой наблюдения за женщиной в женской консультации и акушерском стационаре. Классификация причин смерти дана в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра [1]. Статистическая обработка материалов исследования проведена с использованием пакета прикладных программ «Statgrafiks», версия 2,6. Результаты исследования Исследования показали, что наиболее уязвимыми для исхода многоплодных родов являются первые 7 дней послеродового периода (табл. 1). По результатам исследования 63,4% женщин поступили в стационар в удовлетворительном состоянии, 13,4% - в состоянии средней тяжести, 23,2% - в тяжелом. В большинстве случаев (94,7%) роды вел врач акушер-гинеколог, в 4% - акушерка и у 1 (1,3%) женщины роды произошли дома без медицинской помощи. Половина (51,3%) всех матерей с многоплодной беременностью родоразрешены в городских родовспомогательных учреждениях, остальные - в ЦРБ и РБ. 30,9% женщин этапно переведены из одного лечебного учреждения в другое. Из рожденных детей 82,6% родились живыми. Родили самостоятельно через естественные родовые пути 52,6% женщин; родоразрешены оперативно - 47,4%, из них 42,2% с помощью кесарева сечения, основными показаниями к которому явились гестоз (37,5%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (21,9%), рубец на матке (9,4%) и т.д. Результаты изучения причин материнской смерти при многоплодной беременности представлены в табл. 2. Как видно, среди причин первое место заняли акушерские кровотечения (27,3%), второе - гестоз (23,4%), третье - сепсис, акушерская эмболия и др. (по 11,7%). Непрямые причины и осложнение анестезии составили соответственно 10,4 и 3,8%. Ниже представлены материалы по клиническому анализу отдельных причин смерти. Акушерские кровотечения остаются одной из основных причин материнской смертности. В нашем исследовании от акушерских кровотечений погибла 21 женщина. Кровотечения были обусловлены гипоатонией матки (17 случаев), преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (3 случая) и предлежанием плаценты (1 случай). Большинство женщин имели, по данным анамнеза и обследования, пренатальные факторы риска акушерских кровотечений: у 11 был диагностирован гестоз тяжелой степени, у 5 - нарушение жирового обмена, у 5 - анемия, у 4 - многоводие, у 2 - кровотечение при предыдущих родах. На этапе женской консультации отмечены следующие дефекты ведения этих беременных: нерегулярность наблюдения, запоздалая диагностика экстрагенитального заболевания и гестоза, отсутствие дородовой госпитализации даже при наличии показаний, обусловленных акушерской и соматической патологией. В родах также имели место серьезные тактические ошибки. Так, у части женщин вместо срочного чревосечения применялись консервативные методы остановки кровотечения, в результате чего 8 женщин погибли без хирургического лечения, 6 из которых родили самостоятельно, 2 - путем кесарева сечения. У всех женщин переливание крови было начато при кровопотере более 1000 мл. Следует отметить, что гемотрансфузия проведена в недостаточном объеме, и переливаемая кровь имела длительный срок хранения. Недостаточно использовались кровезаменители. В двух случаях гипотонического кровотечения оказание экстренной акушерской помощи осложнилось ятрогенной патологией: в одном случае на введение альбумина возник анафилактический шок и наступила мгновенная смерть. В другом случае смерть последовала в результате неоказания необходимой врачебной помощи при геморрагическом шоке после родов. Приведенные данные свидетельствуют о том, что при правильном и своевременном оказании медицинской помощи смерть каждой третьей женщины с акушерским кровотечением можно было предотвратить. Гестоз занимает второе место среди причин смерти женщин с многоплодием - 18 случаев, из них на эклампсию пришлось 13, преэклампсию - 5. Среди умерших преобладали первородящие (8 из 18) и женщины в возрасте до 30 лет (13). Установлено, что 11 из 18 женщин страдали экстрагенитальной патологией. Основными нозологическими формами при этом были анемия (6 случаев), заболевания почек (4), нарушение жирового обмена (3) и т.д. Из стоявших под наблюдением женской консультации 14 беременных женщин осмотрены терапевтом 9 и все во II-III триместре беременности, вопрос о прерывании беременности не ставился. Таблица 1. Распределение умерших женщин с многоплодием по дням послеродового периода
Таблица 2. Структура причин смерти женщин с многоплодием (с 28 нед беременности, рожениц и родильниц) по первичной медицинской документации
В последние недели беременности 5 женщин не посещали акушера-гинеколога и акушерку, несмотря на осуществление патронажа на дому (запись в индивидуальной карте беременной). Стационарное лечение во время беременности проведено только 2 женщинам (по поводу анемии) из 18 погибших впоследствии от гестоза. До родов в связи с гестозом были госпитализированы 5 женщин. Обращает на себя внимание подавляющее большинство женщин (14 из 18), поступивших в стационар в состоянии средней тяжести, тяжелом, крайне тяжелом. 5 беременных доставлены в стационар после приступа эклампсии на дому. Недостаточный объем лечебного воздействия и необоснованное пролонгирование беременности привели к тому, что у некоторых больных эклампсия развилась в стационаре через 2-16 сут лечения. Необходимо отметить неоправданный консерватизм в ведении родов у половины всех женщин с тяжелыми формами гестоза. У 8 пациенток произведено экстренное кесарево сечение, у 1 - краниотомия мертвого плода и экстракция за тазовый конец второго. У 1 женщины с эклампсией роды вела акушерка. Экспертный анализ показал, что в половине случаев лечебные мероприятия проведены правильно, но успеха не имели ввиду крайне тяжелого состояния больной, обусловленного поражением жизненно важных органов. Обращает на себя внимание, что ни в одном случае материнской смерти от тяжелых форм гестоза мы не встретили указания на применение в комплексной интенсивной терапии эфферентных методов и оксиэтилированного крахмала как представителя современного класса плазмозаменителей. Гнойно-септические заболевания послужили причиной смерти у 9 женщин. Ведущее место занимает акушерский перитонит (6 случаев), второе - сепсис (3 случая). Группу умерших от акушерского перитонита составили 5 женщин после кесарева сечения и 1 - после экстирпации матки с придатками после самостоятельных родов. Из числа женщин, родоразрешенных абдоминально, у троих кесарево сечение произведено в экстренном порядке, преимущественно в ночное время. Осложняющими факторами кесарева сечения при этом явились неподготовленность больной к операции, отсутствие ночью консультантов в больнице и/или ожидание их приезда, отсутствие лабораторно-диагностической службы в это время суток. К тому же эти операции производились при таких осложняющих факторах, как затянувшиеся роды, слабость родовой деятельности, многократные влагалищные исследования, преждевременное излитие околоплодных вод и т.д. В послеоперационном периоде отмечены осложнения: эндометрит после кесарева сечения (у 4 из 5), инфекция раны (у 1 из 5). Данные сопоставления времени появления симптомов перитонита и установления этого диагноза свидетельствуют о существенном отставании времени установления диагноза. Хирургическому лечению были подвергнуты 3 из 5 больных перитонитом после кесарева сечения. Из них у одной произведено третье чревосечение (кесарево сечение, экстирпация матки с придатками) - перевязка внутренних подвздошных артерий, лигирование сосудов, дренирование брюшной полости. Все эти усилия врачей оказались безуспешными ввиду несвоевременной диагностики перитонита, опоздания проведенного (на 8-15-й день после кесарева сечения) хирургического лечения. У 3 женщин, умерших от сепсиса, его проявления начались на 6-13-й день после родов - повысилась температура до 38-39°, появились озноб, слабость, тахипноэ. При этом диагноз вначале оказался неправильным: тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, пиелонефрит. Антибактериальная терапия проведена с дефектами: 3 антибиотика не были назначены ни у одной из них, 2 антибиотика - у одной и 1 - также у одной женщины. Посев крови на выявление возбудителя был произведен только в одном случае. Недостаточной была и дезинтоксикационная терапия. С целью ликвидации очага инфекции у 2 родильниц были произведены следующие операции: выскабливание стенок послеродовой матки (у 1), экстирпация матки с трубами (у 2). Причем выскабливание послеродовой матки было проведено при генерализованном сепсисе, что ведущие специалисты оценивают как ошибочную тактику. Обсуждение Женщины с многоплодными родами относятся к группе высокого перинатального и материнского риска. Риск для матери формируется за счет повышенного числа осложнений беременности (анемия, гестоз, угроза невынашивания беременности, фетоплацентарная недостаточность, гипотрофия плодов), а также осложнений в родах. Значительная часть многоплодных родов завершается кесаревым сечением. Особенно это относится к женщинам, беременность у которых наступила при использовании современных репродуктивных технологий (ЭКО, ПЭ, стимуляция овуляции). Вместе с тем при сравнительном анализе первичной медицинской документации умерших женщин при одноплодной и многоплодной беременности выявлено, что доля умерших после кесарева сечения при одноплодной беременности выше, чем при многоплодной. Основными причинами материнской смертности при многоплодных родах являются кровотечения, гестоз, гнойно-септические заболевания. Однако эти причины имеют ряд особенностей. Так, акушерские кровотечения при многоплодии в основном обусловлены гипоатонией матки. Гестозы, приведшие к смерти, имели раннее начало и более тяжелое течение. Анализ отдельных причин смерти выявил недочеты в ведении беременности и родов, которые способствовали наступлению летального исхода. Все указанное свидетельствует о важности проблемы многоплодной беременности и родов для акушерской практики. М.Е. Матвеенко Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Городская клиническая больница № 15, Москва Литература 1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). ВОЗ, Женева, 1995. 2. McDermott J.M., Steketee R., Wirima J. Mortality associated with multiple gestation in Malawi. Int J Epidemiol 1995; 24: 413-419. 3. Harrison K.A. Child bearing, health, and social priorities *22, 774 consecutive births in Zaria, Northern Nigeria. Multiple pregnancy. Br J Obstet Gynaec 1985; 92: 49-60. 4. Senat M.V., Ancel P.-Y., Bonvier-Colle M.-N., Breakt G. How Does Multiple Pregnancy Affect Maternal Mortatity and Morbility? |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||