Активность эритропоэтина у беременных с анемией и привычным невынашиванием.
|
Под анемией беременных подразумевают анемическое состояние, возникающее во время гестационного периода, осложняющее его течение и обычно прекращающееся при завершении беременности. Если анемия появляется до наступления беременности и сохраняется в течение гестации, то говорят о сочетании беременности и анемии [5, 12].
Частота анемии беременных в России высока и продолжает расти [12]. Остается стабильной также частота невынашивания беременности, колеблющаяся от 5 до 25% к числу беременностей [1]. У женщин с привычным невынашиванием в анамнезе частота анемии беременных составляет 50,7% [11]. Неблагоприятное влияние анемии на течение и исход беременности, особенно у беременных группы высокого риска, неуклонный рост ее частоты диктуют необходимость поиска причин возникновения анемии беременных в свете современных данных. Последние годы в мире активно изучают роль эритропоэтина (ЭПО) в развитии анемического синдрома. ЭПО - гемопоэтический фактор роста гликопротеиновой природы, являющийся основным регулятором эритропоэза [7, 15]. Процесс выработки ЭПО является кислородзависимым. Мощным стимулом для синтеза гемопоэтического фактора роста является гипоксия, вызывающая повышение его концентрации в сыворотке с последующей активацией эритрона. Ранее нами показано, что беременность у пациенток с привычным невынашиванием характеризуется более высоким уровнем потребления кислорода, чем при физиологической беременности, а при анемии беременных оксигенация тканей в организме снижена [2, 3]. Все виды гипоксии сопровождаются повышенной регенерацией крови [9]. Тканевая гипоксия является сигналом для увеличения синтеза ЭПО, а снижает его образование рост числа красных клеток [6, 17]. В этой связи для понимания патогенеза анемии беременных представляется актуальным определение степени повышения эритропоэза в ответ на анемию и эффективности эритропоэтической реакции у пациенток с привычным невынашиванием в анамнезе и анемией. Цель исследования - сравнительное определение в динамике беременности активности ЭПО, гематологических и феррокинетических показателей у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе с анемией и без таковой. Материал и методы Проведен анализ особенностей течения гестационного процесса и динамики гематологических, феррокинетических показателей и уровня ЭПО по триместрам у 92 беременных. 36 пациенток с привычным невынашиванием и анемией составили 1-ю группу, 36 пациенток с привычным невынашиванием без анемии - 2-ю группу, 20 условно здоровых беременных (без анемии и привычного невынашивания в анамнезе) - 3-ю группу (контрольную). Критериями постановки диагноза привычного невынашивания являлось наличие в анамнезе 2 и более самопроизвольных прерываний беременности, включая преждевременные роды. Критерием анемии беременных служило возникновение анемии только во время беременности, проявляющееся снижением содержания Нb в крови менее 110 г/л. Возраст беременных колебался от 19 до 40 лет (средний 28,2±1,1 года). При анализе массоростовых соотношений у обследованных женщин отклонений от популяционных норм не выявлено. Средняя масса тела перед наступлением беременности - 68,4±1,9 кг, средний рост - 167,6±0,9 см. Все пациентки имели правильный тип телосложения. Средний возраст наступления менархе у беременных всех групп был почти одинаковым - в среднем 13,2±1,2 года. Таким образом, анализ исходной клинической характеристики показал, что группы исследования между собой сопоставимы. Гестационный срок манифестации анемии колебался от 12 до 35 нед беременности (в среднем 23,2±1,0 нед), что совпадает с данными литературы о времени проявления данного заболевания у беременных [4, 10]. Анемия легкой степени была диагностирована у 24 (67%) женщин, анемия средней степени тяжести у - 12 (33,3%). В каждом триместре беременности определяли: гематологические (гемоглобин - Hb, эритроциты, ретикулоциты, гематокрит - Ht), феррокинетические (сывороточное железо, ферритин, трансферрин) параметры, уровень ЭПО в сыворотке. Гематологические показатели определяли на приборе Дигисел-800 (Швейцария), концентрацию сывороточного железа и трансферрина в сыворотке - на биохимическом анализаторе Коnе Ultra (Финляндия) с использованием стандартных реактивов и программы «Анемия», разработанной проф. В.А. Бурлевым, концентрацию ЭПО и ферритина в сыворотке - методом иммуноферментного анализа на аппарате FP-901 (фирмы «Labsystems», Финляндия) с использованием наборов Pro Con Epo (Санкт-Петербург) и Roche (Швейцария). Статистическую обработку полученных результатов выполняли с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки Excel версия 7.0, раздел программы «Анализ данных». Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05. Результаты и обсуждение При сравнительном изучении динамики гематологических показателей по триместрам беременности у пациенток всех групп получены следующие данные (табл. 1). Как следует из табл. 1, у беременных 3-й группы (контрольной) в III триместре достоверно снижены содержание Hb, величина Ht и количество эритроцитов по отношению к исходным значениям в I триместре, что характерно для физиологического течения беременности и полностью согласуется с результатами других исследователей [12, 13]. Необходимо отметить, что у пациенток с привычным невынашиванием (2-я группа) не происходило характерного для физиологического течения беременности снижения гематологических показателей, наблюдавшегося в контрольной группе. Возможно, стабильность показателей красной крови (Hb, Ht, эритроциты) у данной группы пациенток является одним из механизмов адаптации, позволяющих поддерживать оптимальное снабжение тканей кислородом в условиях развивающейся гипоксии. Содержание Hb, величина Ht, количество эритроцитов у больных 1-й группы на всех сроках беременности имели достоверно более низкие значения, чем во 2-й группе (р<0,01). Важно отметить, что уже в I триместре (до развития анемии) указанные параметры у пациенток 1-й группы были достоверно ниже, чем во 2-й группе, хотя и имели нормативные значения. В табл. 2 приведены данные об изменении феррокинетических параметров в сыворотке у обследованных женщин в процессе гестации. Динамика данных показателей по триместрам беременности у пациенток всех трех групп носила однонаправленный характер. Концентрация ферритина достоверно снизилась уже во II триместре беременности (р<0,05), содержание трансферрина достоверно увеличивалось по триместрам (р<0,01) при относительно стабильном уровне сывороточного железа (различия между исследуемыми группами недостоверны). Наблюдавшаяся динамика феррокинетических показателей свидетельствовала о наличии отрицательного баланса железа и постепенном истощении запасов данного микроэлемента в процессе беременности, что характерно для гестационного процесса [4, 10]. Возможно, отсутствие достоверных различий между исследуемыми группами по феррокинетическим параметрам объясняется тем, что беременные 1-й группы после установления диагноза анемии принимали препараты железа. Таблица 1. Динамика гематологических показателей у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе с анемией и без таковой (М±m)
Примечание. Здесь и в табл. 3: достоверность различий р<0,05: * - между группами, ** - в пределах одной группы. При изучении динамики уровня ЭПО в сыворотке обследуемых пациенток (табл. 3) выявлено, что его концентрация в контрольной группе достоверно увеличивалась в течение гестации и в III триместре превышала исходную величину в 2,8 раза, что согласуется с данными других исследователей, указывающих на увеличение данного показателя в 2-4 раза в процессе неосложненной беременности [7, 15, 18]. При сравнении уровня ЭПО у беременных с привычным невынашиванием с таковым в контрольной группе, обнаружено, что в I и II триместрах у пациенток 1-й и 2-й групп данные показатели имели достоверно более высокие значения, чем у пациенток 3-й группы, что, по-видимому, является отражением повышенной потребности тканей в кислороде у этих пациенток. Особого внимания заслуживает тот факт, что у беременных 1-й группы (невынашивание и анемия) уровень ЭПО в сыворотке в I триместре, еще до клинико-лабораторной манифестации анемии был достоверно выше, чем в группе сравнения и в контроле. Необходимо отметить, что между уровнем ЭПО и величиной Hb/Ht имела место обратная корреляционная связь, причем у беременных 1-й группы данная зависимость (r = -0,4) наблюдалась в I и II триместрах гестации, а у пациенток контрольной группы и группы сравнения - в III (r = -0,4 и r = -0,47). Наши данные согласуются с результатами исследований [15]. Таблица 2. Динамика феррокинетических показателей у беременных всех групп (M±m)
Таблица 3. Динамика активности ЭПО в сыворотке (в МЕ/мл) беременных (M±m)
Однако ряд исследователей не находят подобной корреляционной зависимости, полагая, что синтез ЭПО во время беременности стимулируется посредством гормонов плаценты, в частности плацентарного лактогена, концентрация которого возрастает параллельно с уровнем ЭПО [14, 18]. Таким образом, у пациенток с привычным невынашиванием и анемией в I триместре беременности определялась высокая концентрация ЭПО в сыворотке до появления признаков дефицита железа и клинико-лабораторной манифестации анемии. Следствием этого являлась активация эритрона, выражавшаяся в достоверном увеличении количества ретикулоцитов. Выявленная у этих беременных отрицательная корреляционная связь между активностью ЭПО и величиной Hb/Ht свидетельствовала о том, что стимулом к продукции гемопоэтического фактора роста являлась тканевая гипоксия. Остановка роста активности ЭПО у этих пациенток сопровождалась изменениями показателей красной крови и манифестацией анемии. Причиной нарушения физиологической адаптации эритрона у этих женщин, по-видимому, являются нарушения гомеостаза организма, проявляющиеся с ранних сроков гестации и приводящие на определенном этапе к срыву компенсаторно-приспособительных реакций с развитием различных осложнений беременности, в том числе и анемии. Как видно из результатов исследования, определение в начале беременности повышенного уровня ЭПО в сыворотке у пациенток с привычным невынашиванием в анамнезе может служить доклиническим маркером возможности развития анемии в поздние сроки гестации. Определение данного показателя в клинической практике будет способствовать профилактике, ранней диагностике и своевременному началу патогенетически обоснованной терапии такого частого осложнения беременности, как анемия. В.А. Бурлев, В.М. Сидельникова, Е.Н. Коноводова, Т.И. Водолазская, Т.И. Цидаева, З.С. Зайдиева, А.А. Чельдиева Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва Литература 1. Актуальные проблемы невынашивания беременности (цикл клинических лекций). Под редакцией д-ра мед. наук проф. В.М. Сидельниковой. М 1999; 138. 2. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Мурашко Л.Е. и др. Объемный транспорт кислорода на фоне лечения эритропоэтином и препаратами железа у беременных с анемией. Пробл репрод 1999; 2: 10-14. 3. Водолазская Т.И., Бурлев В.А., Буйкова А.С. Акуш и гин 1996; 4: 70-76. 4. Горячев В.В. Метаболизм железа при беременности. Астрахань 1994; 99. 5. Димитров Д.Я. Анемия беременных. София 1977; 160. 6. Ермоленко В.М., Николаев А.Ю. Эритропоэтин: биологические свойства и применение в клинике. Тер арх 1990; 62: 11: 141-145. 7. Павлов А.Д. Эритропоэтин: достижения и перспективы. Гематол и трансфузиол 1997; 1: 25-26. 8. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М: МИА 1997; 439. 9. Федоров Н.А. Эритропоэтин - гормон эритропоэза. Вестн АМН СССР 1976; 9: 50-54. 10. Хотимченко С.А., Алексеева И.А., Батурина А.К. Распространенность и профилактика дефицита железа у детей и беременных женщин: влияние пищевого фактора. Рос педиат журн 1999; 1: 21-27. 11. Чельдиева А.А. Клинико-лабораторное обоснование применения комплексной терапии анемии у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2000; 15. 12. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М: Триада-Х 1999; 815. 13. Beguin Y., Lipscei G., Oris R. et al. Serum immunoreactive erythropoietin during pregnancy and in the early postpartum. Haematol Oncol Cl North Am 1994; 72: 6: 3-10. 14. Hunch R., Hunch A. Erythropoietin in obstetrics. Hematol Oncol Cl North Am 1994; 8: 5: 1020-1040. 15. Jelkmann W. Biology of erythropoietin. Clin Invest 1994; 72: 6: 3-10. 16. Milman N., Graudal N., Nielsen O.J., Agger A.O. Serum erythropoietin during pregnancy. Int J Hematol 1997; 66: 2:159-168. 17. Spivak J.L. Serum immunoreactive erythropoietin in health and disease. J Perinat Med 1995; 23: 13-17. 18. Vora M., Gruslin A. Erythropoietin in obstetrics. Obstet Gynecы Surv 1998; 53: 8: 500-508. Семинар Лечение бесплодия: нерешенные проблемы 4—7 сентября 2001 г., Саратов Российская ассоциация репродукции человека Министерство здравоохранения Саратовской области Саратовский областной центр планирования семьи и репродукции Предварительная программа Организация лечебно-диагностической помощи при бесплодном браке Эндокринное бесплодие у женщин (поликистозные яичники, метаболический синдром, заболевания щитовидной железы) Мужское бесплодие Иммунология репродукции Генитальный эндометриоз и бесплодие ИППП и бесплодие — мнение репродуктолога Вспомогательные репродуктивные технологии: — современные подходы к индукции суперовуляции — эмбриологический этап — проведение контроля качества лаборатории Репродуктивная хирургия Репродуктивная генетика, пренатальная диагностика Восстановление фертильности у женщин позднего репродуктивного возраста Перинатальные проблемы после вспомогательных репродуктивных технологий Медико-психологическое консультирование при бесплодии Донорство ооцитов, юридические аспекты вспомогательных репродуктивных технологий VII ежегодная конференция Российской ассоциации репродукции человека Тел. 8452 - 52-49-48, Факс: 8452 - 50-91-51, E-mail: IrinaZorina@yandex.ru |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||