Допплерометрия кровотока в сосудах матки как прогностический фактор при лечении бесплодия.
|
Сравнительная характеристика различных методов исследования состояния эндометрия.
Объективная оценка состояния эндометрия является одним из решающих факторов для успешного проведения процедуры ЭКО. До сих пор наши знания относительно многих биологических механизмов, включая факторы маточного кровотока, секреции эндометрием специфичного протеина и другие факторы, которые регулируют и определяют успешную имплантацию, все еще ограничены. Адекватно быстрое увеличение и дифференцирование эндометрия в течение пролиферативной фазы цикла должно сопровождаться своевременными секреторными изменениями в течение лютеиновой фазы менструального цикла. Эти изменения находятся под влиянием гормональных факторов. Существует ряд методов, позволяющих с той или иной степенью объективности оценить изменения, происходящие в репродуктивной системе на протяжении менструального цикла [1]. К ним относятся измерение базальной температуры, определение уровня эстрадиола (Е) и прогестерона в сыворотке крови, гистологическое исследование биоптата эндометрия. Эти методы давно известны и широко используются в практике. Однако первые два недостаточно информативны, а третий инвазивен, что ограничивает его применение, особенно при подготовке пациентки к ЭКО. В последние годы широко применяется метод ультразвукового наблюдения за ростом фолликула и толщиной эндометрия, который в сочетании с гормональным мониторингом используется в стимуляции овуляции суперовуляции. Одним из альтернативных методов исследования состояния эндометрия является допплерометрическое исследование характера кровотока в сосудах эндометрия [24, 34]. Объективная оценка изменений (количественная и качественная) в течение менструального цикла проведена на основании определения физических свойств эндометрия методом ультразвукового сканирования [22, 41]. В медицине эффект Допплера применяется в основном для измерения скорости тока крови, причем отражающей поверхностью в данном случае служат клетки крови и в первую очередь эритроциты. Под кривыми скоростей кровотока подразумевается графическое отражение изменений средней моментальной или максимальной скорости на протяжении сердечного цикла. Систолодиастолическое соотношение, индекс резистентности, пульсационный индекс отражают сосудистое сопротивление периферической части сосудистого русла. Его увеличение отражается главным образом на уменьшении диастолического компонента допплеровского спектра кривой кровотока, что приводит к повышению численных значений вышеперечисленных индексов. Высокочастотные преобразователи (6,5-7,5 MГц), установленные в датчиках для трансвагинального исследования, позволили не только увеличить разрешающую способность и визуализацию структур матки, но и сочетать исследование в В-режиме одновременно с допплерометрией [21, 32, 46, 56, 62]. Цветное отображение кровотока, а также количественный и качественный анализ дали возможность оценить импеданс кровотока в маточных артериях, что позволило охарактеризовать маточную перфузию [34, 35, 53, 56]. В последнее время появился ряд работ, в которых не только даны допплерометрические характеристики кровотока, происходящие в течение менструального цикла [15, 34], но и предпринята попытка связать их с эффективностью ЭКО [26, 27, 61]. Структура и функция кровеносных сосудов эндометрия Кровеносные сосуды эндометрия формируют сосудистую сеть, имеющую ряд специфических особенностей. В отличие от сосудистой системы других органов и тканей, поддерживающих постоянную функцию и структуру на протяжении всей жизни, васкуляризация эндометрия динамически изменяется в течение относительно короткого времени - менструального цикла [43]. В течение менструального цикла сосудистая сеть эндометрия подвержена структурным и функциональным изменениям, тесно связанным с изменениями, происходящими непосредственно в эндометрии. В первую фазу менструального цикла происходит интенсивный рост сосудов эндометрия и подготовка к имплантации эмбриона. Если имплантация не наступает, сосудистая сеть эндометрия подвергается регрессу. Кровоснабжение эндометрия осуществляется посредством радиальных артерий, которые образуются в результате деления аркуатных артерий в толще миометрия. После прохождения через границу между миометрием и эндометрием радиальные артерии формируют меньшие по диаметру базальные артерии, которые кровоснабжают базальный слой эндометрия, и спиральные артериолы, которые достигают поверхности эндометрия [18, 39, 40]. Спиральная артериола имеет пружинообразный вид, что становится более явным в течение секреторной фазы менструального цикла. По своему строению спиральные артериолы отличаются от других артериол относительно меньшим количеством эластина в составе внутренней стенки артериолы [18]. Каждая спиральная артериола обеспечивает кровью участок в 4-9 мм[7], с небольшими перекрытиями между областями или без них. Непосредственно под поверхностью эндометрия спиральные артериолы разветвляются и образуют подэпителиальное капиллярное сплетение. Анатомия кровоснабжения базальной части эндометрия остается относительно неизменной в течение всего менструального цикла. Функциональный слой эндометрия и архитектура его кровоснабжения постоянно изменяются в ответ на воздействие половых стероидов в зависимости от фазы менструального цикла. Рассматривая отдельные этапы ангиогенеза функционального слоя эндометрия, ряд авторов [31] выделяют четыре основных стадии в процессе роста сосудов: 1) разрыв основания мембраны существующего сосуда; 2) перемещение эндотелиальных клеток к месту разрыва; 3) быстрое увеличение числа эндотелиальных клеток; 4) формирование эндотелиальных клеток в новый сосуд. В промежутке между окончанием менструации и овуляцией в процессе васкуляризации эндометрия отчетливо прослеживаются две различные фазы роста сосудов: - первая начинается в течение менструации и является ничем иным как восстановлением нарушенной сосудистой сети [39], - вторая фаза характеризуется ростом сосудов функционального слоя совместно с остальной частью эндометрия под влиянием эстрогенов в течение пролиферативной фазы [17, 51]. В то время как морфологические изменения, происходящие в эндометрии и его васкуляризации, не вызывают сомнений, вопрос о факторах, оказывающих влияние на процесс ангиогенеза сосудов эндометрия, остается поводом для дискуссий. Преобладающее значение в ангиогенезе сосудов эндометрия принадлежит эстрогенам [17, 51], однако прямое или косвенное влияние на ангиогенез имеют сосудистый эндотелиальный фактор роста [12, 51], фактор роста фибробластов [19, 25], TGF-a [29], интерлейкин (IL) -1 [52] и IL-6 [58, 59], эпидермальный фактор роста и IL-8 [14], ангиотензин-II [6] и др. У большинства плацентарных млекопитающих ограниченное увеличение микрососудистой проницаемости эндометрия является одним из первых признаков наступления имплантации. Так, в эксперименте в период имплантации увеличение проницаемости сосудов эндометрия выявлено у крыс [46], морских свинок [16], овец [10] и свиней [30]. Несмотря на идентичность реакции сосудов эндометрия на внедрение эмбриона у млекопитающих, остается немало неизученных физиологических механизмов и причин этого явления. У женщин в месте имплантации эмбриона на 9-й день после овуляции Hertig и соавт. (1956) выявили отек эндометрия. При использовании электронной микроскопии показано, что основные изменения в микрососудистой архитектуре эндометрия крыс во время увеличения проницаемости сосудов, индуцируемого внедрением бластоцисты, [44] начинаются к концу 5-х суток беременности. На 6-е сутки беременности выявлено отсутствие капилляров, окружающих бластоцисту, и возникает в результате имплантации аваскулярная зона ~ 420-210 мм в диаметре [45]. Как ни странно, но именно в момент высокой метаболической активности эмбрион оказывается изолированным от материнских энергетических источников обеспечения его жизнедеятельности. Существует ряд гипотез, объясняющих это парадоксальное, на первый взгляд, явление. По одной из них [17,51], наличие аваскулярной зоны в месте имплантации эмбриона позволяет иммунологически ослабить материнские ткани и тем самым расширить возможности вторжения трофобласта в ткань эндометрия. Подобная реакция может быть частью механизма, позволяющего избежать иммунологического отторжения бластоцисты матерью. Аваскулярная зона места имплантации окружена сосудами сравнительно большего диаметра (капилляры, наиболее близко расположенные к месту имплантации эмбриона, имеют средний диаметр 18,5±2,5 мкм по сравнению с капиллярами, расположенными несколько дальше от места имплантации, - 7,5±0,4 мкм). Кроме того, скорость кровотока через эти расширенные или относительно крупные капилляры в зоне имплантации эмбриона значительно снижена. Отмечается периодическое снижение скорости кровотока до нулевых значений. При помощи электронной микроскопии выявлены агрегация и адгезия форменных элементов крови (чаще лейкоцитов) и/или их вращение у стенок расширенного сосуда в зоне места имплантации эмбриона, что достаточно редко происходит в капиллярах аналогичного диаметра, отдаленных от места имплантации. Детальное ультраструктурное исследование микроваскуляризации эндометрия человека [42] показало, что в раннюю пролиферативную фазу его базальная мембрана, окруженная капиллярами, является относительно прерывистой. В течение пролиферативной фазы базальная мембрана эндометрия становится более сложной. Эндотелиальные клетки прогрессивно дифференцируются к середине секреторной фазы цикла. Приведенные данные свидетельствуют о динамических изменениях в архитектуре микроваскуляризации эндометрия человека в течение менструального цикла. Под влиянием различных факторов эти специфические изменения определяют процесс имплантации эмбриона. Если имплантация не происходит, регресс сосудов эндометрия начинается через 8-9 дней после овуляции. Впервые R. Goswamy и соавт. [28] и R. Goswamy и P. Steptoe [27] выдвинули гипотезу, согласно которой снижение маточной перфузии играет важную роль в развитии бесплодия у женщин. Это позволило предположить, что оценка показателей кровотока маточных артерий в циклах вспомогательных репродуктивных технологий может дать дополнительную информацию в целях оптимизации их проведения. Допплерометрия кровотока в сосудах матки в программах вспомогательной репродукцмии. Допплерометрия кровотока маточных артерий, проводимая при помощи цветного допплеровского картирования, предложена как один из физиологических параметров для косвенной оценки способности эндометрия к имплантации эмбриона. Предложено проводить оценку допплерометрических характеристик кровотока в маточных артериях и их ветвях, размещенных во внешней трети миометрия [20]. R. Goswamy и P. Steptoe [27] показали, что характеристика маточного кровотока в значительной степени определяется содержанием эстрогенов в сыворотке крови и продолжительностью их влияния. Так, при увеличении концентрации эстрогенов в крови увеличивалась и маточная перфузия, а при снижении их концентрации она снижалась. Кроме того, интенсивность кровотока в маточных артериях вновь увеличивалась параллельно увеличению концентрации прогестерона и эстрогенов в лютеиновой фазе цикла. Последние исследования выявили достоверные различия сосудистого сопротивления маточных артерий при недостаточности лютеиновой фазы по сравнению с таковым у женщин при нормальном соотношении гормонов в лютеиновую фазу цикла. При этом исследования маточного кровотока проводили параллельно с анализом концентрации прогестерона в сыворотке крови и биопсией эндометрия во вторую фазу цикла [34, 60], что позволяло соотнести уровень гормонов сыворотки крови, исследуемые характеристики кровотока и изменения, происходящие в эндометрии. Подтверждением этих данных может служить исследование, проведенное R. Achiron и соавт. [5] у женщин с преждевременным истощением функции яичников: при применении заместительной гормональной терапии значительно улучшаются допплерометрические характеристики маточного кровотока. Однако говорить о достоверной корреляции между уровнем эстрогенов в сыворотке крови, взятой из локтевой вены, и характером кровотока в сосудах матки представляется спорным [2, 3]. Так, S. Kupesic и соавт. [35] показали, что при СПКЯ (синдром поликистозных яичников), несмотря на нормальные показатели Е в сыворотке крови, увеличивается сопротивление кровотоку в маточной артерии, что отрицательно сказывается на имплантации эмбриона. Исследования, проведенные P. Serafini и соавт. [47] также не подтвердили предположение о связи между концентрацией Еи прогестерона с интенсивностью кровотока в сосудах матки. У всех женщин, обследованных при сравнимых концентрациях стероидных гормонов в крови и сравнимой дозировке гонадотропинов, при достижении подобных концентраций Ев сыворотке крови были выявлены различные характеристики маточного кровотока. S. Bassil и соавт. [8] при исследовании содержания Ев сыворотке крови выявили достоверную связь между его концентрацией и интенсивностью маточной перфузии в циклах ЭКО с применением а-ГнРГ и гонадотропинов. Аналогичные данные получены другими авторами [11]. Назначение ХГ вызывало снижение маточного кровотока и соответственно увеличение индекса сопротивления (RI) на 48 ч, затем с увеличением секреции прогестерона и Еотмечены значительные улучшения в характеристиках маточного кровотока. Индекс резистентности, определяемый за 2 дня перед введением человеческого менопаузального гонадотропина (чМГ; в циклах с применением а-ГнРГ, "длинный протокол"), оказался выше у тех пациенток, у которых беременность не наступила. Изучая действие а-ГнРГ, C. Battaglia и соавт. [9] показали, что изменение кровотока матки (супрессивный эффект проявлялся на 25-й день введения) связано исключительно с гипоэстрогенемией. Эти данные подтверждены другими исследователями [5]. При измерении скорости кровотока в маточных, радиальных, спиральных и яичниковых артериях в течение периовуляторного периода в спонтанном и индуцируемом антиэстрогенами циклах с подтвержденной овуляцией выявлены лучшие допплерометрические характеристики кровотока в естественных циклах [33]. Отмечено, что увеличение сосудистого сопротивления кровотока, как правило, выражается в увеличении индекса пульсации (PI), что достоверно снижает вероятность наступления беременности в течение циклов ЭКО [36, 54, 57, 62, 63]. Данные, полученные при измерении PI спиральных артерий, подтверждают эти результаты [33]. Показано наличие положительной корреляции между концентрацией Есыворотки крови и величиной кровотока в эндометрии [34], однако при увеличении концентрации прогестерона корреляция между концентрацией Еи уровнем кровотока исчезает [23]. Аналогичные данные получены А.Н. Стрижаковым и А.И. Давыдовым [4] при допплерометрии сосудов малого таза у больных с внутренним эндометриозом. Эти данные можно интерпретировать как результат недостаточного локального эстрогенного влияния на миометрий и эндометрий. При исследовании уровня Ев сыворотке крови, полученной из локтевой, трубной и маточной вен, выявлены существенные различия этих значений [2, 3]. J. Zaidi и соавт. [63] отметили достоверные различия в допплерометрических характеристиках кровотока в маточных сосудах при различной ультразвуковой структуре эндометрия (более частое отсутствие кровотока в базальных артериях эндометрия при гипер-эхогенной ультразвуковой структуре), причем когда субэндометриальный кровоток не был обнаружен, имплантации не наступало. При проспективном изучении допплерометрических характеристик кровотока, измеряемых на участке первого деления на ветви маточной артерии, P. Serafini и соавт. [47] сделали вывод, что диастолический кровоток и многослойная структура эндометрия являются наиболее ценными прогностическими критериями для оценки вероятности наступления беременности при проведении циклов с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. На основании этих данных с применением регрессивного анализа получено уравнение для вычисления ультразвукового имплантационного индекса матки [48]. Индекс резистенции (RI) имеет меньшую значимость для прогноза наступления и развития беременности по сравнению с характеристиками диастолического маточного кровотока [47]. Выявлено, что пороговые значения диастолического кровотока оказались статистически недостоверными для прогнозирования беременности по сравнению со средними значениями PI, определенными в обеих маточных артериях [47]. P. Levi-Setti и соавт. [37] утверждают, что наиболее ценным прогностическим критерием для оценки вероятности наступления беременности в циклах ЭКО является измерение величины PI перед введением разрешающей дозы чМГ. Значения PI, меньшие или равные 3,0, могут рассматриваться благоприятным прогностическим фактором в циклах ЭКО. Другие авторы [63] не только подтверждают эти результаты, но и дополняют их: PI от 2,0 до 3,0, измеряемый перед введением разрешающей дозы чМГ, рассматривается как показатель, не только влияющий на частоту наступления беременности, но и существенно повышающий частоту имплантации. При измерении PI перед введением разрешающей дозы ХГ (или в день пика ЛГ в естественных циклах) прогностически благоприятными считаются значения PI, не превышающие 3,3 [11, 13]. Как показывают C. Steer и соавт. [55], PI имеет высокую корреляцию с биохимическими маркерами имплантации, включая 24 кД протеин, рецепторами Еи гистологическими данными состояния эндометрия. Кроме того, неудовлетворительные допплерометрические характеристики маточного кровотока выявлены не только у пациенток с неудачной попыткой ЭКО, но и у больных с ранним невынашиванием беременности после проведения ЭКО [53]. Таким образом, измерение таких допплерометрических показателей кровотока, как PI и RI маточных сосудов, может быть использовано для прогноза возможности наступления беременности в циклах ЭКО. С другой стороны, M. Locci и соавт. [38] при допплерометрии кровотока в маточных артериях не нашли каких-либо различий в его показателях, полученных у фертильных женщин и у больных, у которых беременность наступила в результате вспомогательных репродуктивных технологий. Применение современных ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью позволяет оценить кровоток не только в маточных артериях, но также в более мелких маточных сосудах, что существенно повышает объективность полученных данных [34]. Допплерометрия кровотока сосудов матки не только позволяет получить характеристику кровотока, но и в 96% случаев дает возможность получить критерии готовности эндометрия к имплантации эмбриона. Кроме того, при недостаточности кровоснабжения эндометрия возможно провести своевременную его коррекцию для успешного завершения циклов вспомогательных репродуктивных технологий [49, 50]. Анализ приведенных данных позволяет заключить, что допплерометрия сосудов матки дает дополнительную информацию о состоянии репродуктивной системы женщины, и можно полагать, что она является достаточно объективным методом для прогнозирования возможности наступления беременности у женщин при проведении ЭКО. Таким образом, допплерометрическая оценка кровотока сосудов позволяет судить о функциональных особенностях эндометрия, что существенным образом дополняет широко используемые его анатомические характеристики. Б. Каменецкий Международный центр репродуктивной медицины, Санкт-Петербург Литература 1. Айламазян Э.К., Потин В.В., Рулев В.В. Диагностика гормональной недостаточности яичников. Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной системы женщины. Ст-Петербург 1995; 16-19. 2. Савицкий Г.А. Миома матки. Ст-Петербург: Путь 1994; 214. 3. Савицкий Г.А. Регуляция уровня эстрадиола и прогестерона в локальном кровотоке матки и маточной трубы. Вестник АМН СССР 1990; 5: 43-46. 4. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. М 1994; 174. 5. Achiron R., Levran D., Sivan E. et al. Endometrial blood flow response to hormone replacement therapy in women with premature ovarian failure: a transvaginal Doppler study. Fertil Steril 1995; 63: 3: 550-554. 6. Ahmady O., Gad M., Sheimy R. et al. Comparative study between sonography, pathology and UGP in women with perimenopausal bleeding. Anticancer Res 1996; 16: 4B: 2309-2313. 7. Balash J.S., Vanrell J.A. Corpus luteum insufficiency and fertility: a matter of controversy. Human Reprod 1987; 2: 557-567. 8. Bassil S., Magritte J.P., Roth J. et al. Uterine vascularity during stimulation and its correlation with implantation in in-vitro fertilization. Human Reprod 1995; 10: 6: 1497-1501. 9. Battaglia C., Artini P.G., Bencini S. et al. Doppler analysis of uterine blood flow changes in spontaneous and medically induced menopause. Gynecol Endocrinol 1995; 9: 2: 143-148. 10. Birnholz J., Hrozencik D. Technical improvement for ultrasonic study of the endometrium. Int J Fertil 1988; 33: 3: 194-200. 11. Bustillo M., Krysa L.W., Coulam C.B. Uterine receptivity in an oocyte donation programme. Hum Reprod 10: 442-445. 12. Chan F.Y., Chau M.T., Pun T.C. et al. Limitations of transvaginal sonography and color Doppler imaging in the differentiation of endometrial carcinoma from benign lesions. J Ultrasound Med 1994; 13: 8: 623-628. 13. Cohen J.J., Debache C., Pigeau F. et al. Sequential use of clomiphene citrate, human menopausal gonadotropin and human chorionic gonadotropin in human in vitro fertilization. II. Study of luteal adequacy following aspiration of the preovulatory follicles. Fertil Steril 1984; 42: 360. 14. Coulam C.B., Stern J.J., Soenksen D.M. et al. Comparison of pulsatility indices on the day of oocyte retrieval and embryo transfer. Hum Reprod 1995; 10: 82-84. 15. Davies D.W., Jenkins J.M., Anthony F.W. et al. Biochemical monitoring during hormone replacement therapy cycles for transfer of cryopreserved embryos in patients with functional ovaries. Hum Reprod 1991; 6: 934-938. 16. de-Ziegler D., Bouchard P. Understanding endometrial physiology and menstrual disorders in the 1990. Curr Opin Obstet Gynecol 1993; 5: 3: 378-388. 17. Eyster K.M., Stouffer R.L. Adenylate cyclase in the corpus luteum of the rhesus monkey. II. Sensitivity to nucleotides, gonadotropins, catecholamines and non-hormonal activators. Endocrinology 1985; 116: 1552-1558. 18. Ferenczy A., Gelfand M.M. Proliferation kinetics of human endometrium during the normal menstrual cycle. Am J Obstet Gynecol 1979; 133: 859-867. 19. Ferenczy A. Anatomy and histology of the uterine corpus. Blaustein's Pathology of the Genital Tract. Ed. T.G. Kurman. 3 ed. Springer-Verlag 1987; 6: 257-291. 20. Fleischer A.C., Cullinan J.A., Jones H.W. et al. Serial assessment of adnexal masses with transvaginal color Doppler sonography. Ultrasound Med Biol 1995; 21: 4: 435-441. 21. Fleischer A.C., Herbert C.M., Hill G.A. et al. Transvaginal sonography of the endometrium during induced cycles. J Ultrasound Med 1991; 10: 93-95. 22. Fleischer A.C., Pittaway D.E., Beard L.A. et al. Sonographic depiction of endometrial changes occurring with ovulation induction. J Ultrasound Med 1984; 3: 341-346. 23. Forrest T.S., Elyaderani M.K., Kuilenburg M.I. et al. Cyclic endometrial changes: US assessment with histologic correlation. Radiology 1988; 167: 233-237. 24. Fraser I.S., Peek M.J. Effects of exogenous hormones on endometrial capillaries. Steroid Hormones and Uterine Bleeding. Ed. N.J. Alexander, C. d'Arcangues. Washington: AAAS Press 1992; 131-134. 25. Frydman R., Testart J., Giacomini P. et al. Hormonal and histological study of the luteal phase in women following aspiration of the preovulatory follicle. Fertil Steril 1992; 38: 312-313. 26. Gonen Y., Casper R.F. Prediction of implantation by the sonographic appearance of the endometrium during controlled ovarian stimulation for in vitro fertilization (IVF). J In Vitro Fertil Embryo Transf 1990; 7: 146-152. 27. Goswamy R.K., Steptoe P.C. Doppler ultrasound studies of the uterine artery in spontaneous ovarian cycles. Hum Reprod 1988; 3: 721-726. 28. Goswamy R.K., Williams G., Steptoe P.C. Decreased uterine perfusion - a cause of infertility. Hum Reprod 1988; 3: 955-959. 29. Hitschmann F., Adler L. Der Bau der Uterus-schleimhaut des geschlestsreifen Weibes mit besonderer Berrucksichtigung der Menstruation. Monatschr Geburtsch Gynakl 1908; 27: 1. 30. Kemmann E., Gemzell G., Beinert B. Treatment of patient with hyperprolactinemia. Am J Obstet Gynecol 1977; 129: 4: 145-149. 31. Kiesel I., Rabe T., Schleef J. Pulsatil secretory pattern of gonadotropins and steroid during the follicular and luteal phase of the menstrual cycle in women. Pulsatile GnRH 1925. Procced. 3rd Ferring Symp. Haarlem 1986; 43-50. 32. Kupesic S. The first three weeks assessed by transvaginal color Doppler. J Perinat Med 1996; 24: 4: 301-317. 33. Kupesic S., Kurjak A. The assessment of uterine and ovarian perfusion in infertile patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 71: 2: 151-154. 34. Kupesic S., Kurjak A. Uterine and ovarian perfusion during the periovulatory period assessed by transvaginal color Doppler. Fertil Steril 1993; 60: 3: 439-443. 35. Kupesic S., Kurjak A., Vujisic S. et al. Luteal phase defect: comparison between Doppler velocimetry, histological and hormonal markers. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9: 2: 105-112. 36. Lessey B.A., Yeh I., Castelbaum A.J. et al. Endometrial progesterone receptors and markers of uterine receptivity in the window of implantation. Fertil Steril 1996; 65: 3: 477-483. 37. Levi-Setti P.E., Rognoni G., Bozzo M. et al. Color-Doppler velocimetry of uterine arteries in pregnant and nonpregnant patients during multiovulation induction for IVF. J Ass Reprod Genet 1995; 12: 7: 413-417. 38. Locci M., Nazzaro G., De-Placido G. et al. Angiogenesis: a new diagnostic aspect of obstetric and gynecologic echography. J Perinat Med 1993; 21: 6: 453-473. 39. Rajaniemi H.J., Ronnberg L., Kauppila A., Ylostalo P., Jalkanen M., Saastameinen J., Selander J. Luteinizing hormone receptors in human ovarian follicles and corpora lutea during the menstrual cycle and pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1981; 54: 307-313. 40. Rabinowitz R., Laufer N., Lewin A. et al. The value of ultrasonographic endometrial measurement in the prediction of pregnancy following in-vitro fertilization. Fertil Steril 1986; 45: 824-828. 41. Ramsey E.M. Vascular anatomy. Biology of the Uterus. Ed. R.M. Wynn. 2nd ed. New York - London: Plenum Press 1982; 59-76. 42. Ritchie W.G. Sonographic evaluation of normal and induced ovulation. Radiology 1986; 161: 1: 1-10. 43. Rogers P., Milne B., Trounson A. A model to show uterine receptivity and embryo viability following ovarian stimulation for in vitro fertilization. J In Vitro Fertil Embryo Transf 1986; 3: 93-98. 44. Rogers P.A.W. Structure and function of endometrial blood vessels. Hum Reprod Update 1996; 2: 1: 57-62. 45. Rogers P.A.W., Murphy C.R., Gannon B.J. Changes in the spatial organization of the uterine vasculature during implantation in the rat. J Reprod Fertil 1982; 65: 211-214. 46. Savard K., Marsh J.M., Rice B.F. Gonadotrophins and ovarian steroidogenesis. Res Prog Horm Res 1965; 21: 285-356. 47. Serafini P., Batzofin J., Nelson J. et al. Sonographic uterine predictors of pregnancy in women undergoing ovulation induction for assisted reproductive treatments. Fertil Steril 1994; 62: 815-822. 48. Serafini P., Nelson J., Batzofin J. et al. Preovulatory sonographic uterine receptivity index (SURI): usefulness as an indicator of pregnancy in women undergoing assisted reproductive treatments. J Ultrasound Med 1995; 14: 10: 751-755. 49. Sharma V., Riddle A. et al. An analysis of factors influencing the establishment of a clinical pregnancy in an ultrasound-based ambulatory IVF program. Fertil Steril 1988; 49: 3: 468-478. 50. Sher G., Dodge S., Maassarani G. et al. Management of suboptimal sonographic endometrial patterns in patients undergoing in-vitro fertilization and embryo transfer. Hum Reprod 1993; 8: 347-349. 51. Sheth S., Hamper U.M., McCollum M.E. et al. Endometrial blood flow analysis in postmenopausal women: can it help differentiate benign from malignant causes of endometrial thickening? Radiology 1995; 195: 3: 661-665. 52. Shuiling G.A. Secretion of LH and FSH: modulation by GNRH and estrogens basis and clinical aspect. Pulsatil GNRH. 3rd Ferring Symp. 1986; 29-42. 53. Soules M.R., Steiner R.A., Clifton D.K. et al. Abnormal patterns of pulsatile luteinizing hormone in women with luteal phase deficiency. Obstet Gynecol 1984; 63: 626-629. 54. Spernol R., Hecher K., Schwarzgruber J. et al. Doppler flow measurements of the uterine artery. A prognostic factor for success in treatment by IVF? J Ultrasound Med 1993; 14: 4: 175-177. 55. Steer C.V., Campbell S., Tan S.L. et al. The use of transvaginal colour flow imaging after in vitro fertilization to identify optimum conditions before embryo transfer. Fertil Steril 1992; 57: 372-376. 56. Steer C.V., Tan S.L., Dillon D. et al. Vaginal colour Doppler assessment of uterine artery impedance correlates with immunohistochemical markers of endometrial receptivity required for the implantation of an embryo. Fertil Steril 1995; 63: 101-108. 57. Steer C.V., Campbell S., Pampiglione J.S. et al. Transvaginal colour flow imaging of the uterine arteries during the ovarian and menstrual cycles. Hum Reprod 1990; 5: 391-395. 58. Stuart B., Drumm J., FitzGerald D.E. et al. Fetal blood flow velosity waveforms in normal pregnancy. Br J Obstet Gynec 1980; 87: 9: 780-785. 59. Tabibzadeh S. Human endometrium: an active site of cytokine production and action. Endocr Rev 1991; 12: 272-290. 60. Tabibzadeh S., Kong Q.F., Babaknia A. et al. Progressive rise in the expression of interleukin-6 in human endometrium during menstrual cycle is initiated during the implantation window. Hum Reprod 1995; 10: 10: 2793-2799. 61. Tan S.L., Zaidi J., Campbell S. et al. Blood flow changes in the ovarian and uterine arteries during the normal menstrual cycle. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 3: 1: 625-631. 62. Tekay A., Jouppila P. Intraobserver variation in transvaginal Doppler blood flow measurements in benign ovarian tumors. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9: 2: 120-124. 63. Zaidi J., Campbell S., Pittrof R. et al. Endometrial thickness, morphology, vascular penetration and velocimetry in predicting implantation in an in vitro fertilization program. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 6: 3: 191-198. Конгрессы, симпозиумы, семинары. 10-й конгресс Европейского общества по гинекологической эндоскопии Лисабон, Португалия, 21-24 ноября, 2001 Международный симпозиум «Поликистозные яичники» Мельбурн, Австралия, 24 ноября 2001 17-й Всемирный конгресс по фертильности и стерильности Мельбурн, Австралия, 24 ноября-1 декабря, 2001 VIII Конгресс по эндометриозу Сан-Диего, США, 24-27 февраля, 2002 12-й Всемирный конгресс по IVF и молекулярной репродукции Буэнос-Айрес, Аргентина, 16-19 марта, 2002 Встреча Британского общества фертильности Оксфорд, Англия, 10-2 апреля, 2002 7-й конгресс Европейского общества по контрацепции Генуя, Италия, 10-13 апреля, 2002 IV Международный симпозиум по преимплантационной генетике Кипр, Лимасол, 11-13 апреля, 2002 34-й Международный конгресс по патофизиологии беременности Балатон, Венгрия, 27-30 июня, 2002 II Всеобщая конференция «Бесплодие в III тысячелетии» Прага, Чехия, 16-17 ноября, 2002 18-й Европейский конгресс по акушерству и гинекологии Любек, Германия, 11-14 июня, 2003 18-й Всемирный конгресс по фертильности и стерильности Монреаль, Канада, 23-28 мая, 2004 |